学生的保证书
在生活中，越来越多人会去使用保证书，保证书具有誓言性的特征。那么，保证书到底怎么写才合适呢？下面是小编整理的学生的保证书，欢迎大家分享。
学生的保证书1
我郑重向自己承诺，从此一定会认真学习。珍惜现在的每一秒，改正以前那无所谓的态度，对于任何引诱绝对坚持自己的目标不动移，目前就是要认真的学习努力做好每一件事，来提升自己。
曾经的曾经都一次一次的说过要努力，要改变自己，要让大家都夸我， 但我没做到。以前还是个懵懂的男孩，可以原谅。但是现在都这么大了，不可能还象以前那样的幼稚，应该懂点事了，以前根本就不知道自己身处何境，现在才深刻的认识到，能在这个世界上混下去的.人只有两种：一种是靠容貌的人，另一种是靠自己的能力。
我生来就不是第一类，所以我必须认真点来争取，来改变这个处境，其实说实话生活在这种环境里，假如没有能力的话，你将随时面临着被淘汰的风险。以前我都怪自己的命运不好，现在想起来是自己不努力的结果，所以我认为现在假如还不努力，不改变自己的话，我以前想得到的没有得到，以后也照样得不到。我不想再这样了，我一定要改变，成为自己的主宰者，假如自己没有能力的话，那你将面临着被社会淘汰，或是被别人看不起。有谁愿意这样呢？自我的话不愿意。 现在的我，没有一点能力，我总担惊害怕，害怕我拥有的将会因为我失败而失去。相反，假如我有能力的话就不会这样了。所以，我要改变，不要让自己明知结果还继续犯错。希望自己不要再那么幼稚了，自己的人生只有自己才能创造。我要好好学习，努力在将来过上幸福的日子。
为了在别人心中的美好形象，为了我现在拥有的不失去，也是为了爱我的父母和老师不要因为我的失败而离我而去，我愿改变！亲爱的父母老师，为了你们我愿改变，愿意学做每一件事，只愿你们对我的爱是永久的，同时，也请你们相信我，指导我，帮助我！有了你们的支持和鼓励，我会走得更好，走得更远的！
保证人：xx
父母：xx
20xx年xx月xx日
学生的保证书2
为了确保我的身心健康，确实做好卫生安全工作，杜绝一切意外事故的发生，过一个欢乐的寒假，我保证做到：
一、不到河、湾、塘、坝处滑冰玩耍。
二、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的`甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。
三、不玩易燃易爆的物品，不燃放爆竹，不玩火，更不能到户外点坡火，不爬树、爬墙、攀高，不上树掏鸟。
四、注意遵守交通安全，不到公路上玩耍、学骑自行车，不爬车，不追车，不骑英雄车；不开机动车。不乘坐无牌无证的车辆及农用三轮车。
五、严格遵守用电规则，不随便动用不懂的电器设备，不用湿手插或拔电源插头，不用湿毛巾擦拭电器。
六、外出跟父母打招呼，不在外结伙做坏事。
七、不玩具有伤害性的玩具等。
八、看电视不要太久，预防近视。
九、按时作息，提前预习下一学年的课程，认真完成老师布置的作业。
十、在家主动帮父母做一些力所能及的家务。
十一、讲文明，有礼貌，待人接物要体现小学生的良好精神风貌。
家长签字：xx
学生签字：xx
20xx年xx月xx日
学生的保证书3
尊敬的XX：
为增强安全防范意识，确保平安，维护学校正常教学秩序，我保证做到以下几点：
一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
二、不在校园内骑自行车，在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;做到自行车铃、闸、锁齐全，穿越马路时一定要注意安全，路途中坚决做到“一躲避、二靠边、三观望、四通过”的.原则。坚决拒坐“三轮车、三无车、超载车”等不符合安全规范的车辆。
三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
四、不私自拉电线、电器;不带手机到学校，不在教室充电。
五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。
六、不逃学、旷课;有事必须当面向班主任请假，经过门卫同意方可离校;不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。
七、放学后按时回家，不在外逗留或者夜不归宿。
八、不在校园内追逐打闹，严守上下楼梯“不拥挤、不奔跑、不推搡”的原则。体育活动、实践课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。
九、养成良好的生活习惯，不吸烟、不喝酒、不染发、不穿奇装异服，着装整齐，在教室不穿拖鞋、背心。
十、正确处理同学之间的关系，不打架斗殴，不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
十一、不私自动用别人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物。
十二、不到水库、河沟、水塘里洗澡或者钓鱼。
致此
敬礼！
XX
XXXX年XX月XX日
学生的保证书4
因本人家庭情况特殊，特做以下承诺：
1、上学期间遵守校纪校规，不迟到、早退，不无故旷课。
2、因家里有事不得不请假时，向班主任请假并写请假条，无请假条不得私自外出。
3、放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。
4、不私自动别人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物。
5、按时返校，不能按时返校时电话请假。
6、对于以上承诺坚决遵守，否则一切后果自负。
承诺人：
20xx年x月x日
学生的保证书5
因在校期间多次违反学校纪律，给班级和学校都造成了不好的影响，所以特做以下保证。本人从即日起保证做到以下几点：
1、按时起床。
2、按时上课，不迟到不早退。认真对待每一节课，每一件事情。认真完成各科作业。
3、按时就寝，不在宿舍内留宿校外人员，不到校外住宿。不与校外闲杂人员交往，自觉遵守宿舍纪律。
4、团结同学，积极参加班级和学校组织的活动，全面提升素质。
5、制定学习计划，认真克服生活懒散、粗心大意的`缺点，努力学习，认真备考，不作弊，以良好成绩来弥补我的过错。
6、不随意外出，请假外出期间在校外不违法乱纪，按时归校，在校外发生的一切安全事故由本人负责。
7、认真搞好宿舍卫生，杜绝宿舍卫生不合格现象。
8、不打架、不上网、不谈恋爱，不带手机、游戏机等电子产品。
本人保证不再出现上述错误，请家长作证，如有再犯，请年级根据学校相关规定同上述违纪行为一并追究，给予相关处分。请关心爱护我的老师同学继续监督、帮助我改正缺点，争取更大的进步!
学生签字：__________ 班主任签字：__________
_____年_____月_____日
学生的保证书6
尊敬的老师、学校领导：
我是091班的学生___________，因本人多次违反校规校纪，经老师和学校领导多次教育，认识到了自己的错误，并决心对自己以前所犯的错误进行改正。在此，我做出以下两方面的保证。
一、 在学习方面，我保证如下：
1. 我保证早上起床不睡懒觉，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能够在18：30分前回到教室。
2. 在回到教室后，作为一个合格的学生，要遵守班规班纪，我保证在学校规定的学习时间内，不影响其他同学的学习，不喧哗，不打闹，不影响老师的常规教学等。
3. 当课堂预备铃响的时候，我保证能准时回到教室，不迟到，不早退，不旷课，在课上不睡觉，能专心听老师讲课。
二、 在生活方面，我保证如下：
1. 在午晚休的休息时间内，我保证不影响其他同学的`休息，不聊天，不打扰。当其他同学休息时，我也能安静地休息。
2. 在班级轮值劳动时，我能尽我的义务去做好劳动，无论宿舍的值日还是班级清洁区和教室的值日，都能按标准做好清洁。
3. 在学校必须要遵守学校的校规校纪遵守校规校纪，我保证不吸烟，
不翻爬围墙，不打架。
以上是我生活学习经常违反校规校纪所作出的保证，，如有再犯或多次违反经老师和学校领导教育未改，我愿意接受老师和校领导作出的处理方案。
学生的保证书7
各位学生家长，为了加强和规范接送学生用车管理，预防和减少交通事故，保证学生人身安全，根据上级主管部门关于《校车管理规定》和各级教育行政主管部门有关的安全管理的'规定，特制定本责任书：
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序。
二、家长必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。
三、家长必须将子女准时送到指定的停靠点上车，超出等候时间，客车不再等候。由此带来的后果，责任自负。
四、下午放学家长必须按时在指定的停靠点接学生。
五、家长必须向子女讲清楚当驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，由家长向学校安全负责人举报：
1、驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。
2、驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。
3、驾驶员存在身体心理健康的现象。
4、驾驶员酒后驾驶的车辆。
5、驾驶员出现超速行驶等交通违法行为的。
学校安全责任人(签名)：
乘车学生(签名)： 学生家长(签名)：
xx县xx学校
xx年xx月xx日
学生的保证书8
尊敬的学生会组织：
今天在这作为一名大一新生，很荣幸有机会写下这个对学生会工作的保证书，在这里非常感谢学生会组织能给我这次机会。我想如果我有幸能成为院学生会成员，我会积极在院党委领导和院团委指导下，紧紧围绕学生会“以身作则，服务同学”的宗旨，坚定信念，勤奋学习，努力工作，严于律己，同时也积极倡导和组织自我服务、自我管理、自我教育，开展健康有益、丰富多彩的`课外活动和社会服务，努力为同学服务。所以在这里我想做出以下的保证：
1、坚决拥护院党委领导，遵守学生会章程，履行学生会义务，严守学生会纪律，为院学生会的发展及学生会进步贡献自己的力量。
2、认真履行岗位职责，加强理论学习，提高思想觉悟，增强自身素质，积极发挥模范带头作用。
3、提高自身修养，注重自身形象，举止文明大方，时时处处展现经济与管理学院学生会成员的良好精神面貌。
4、刻苦学习，努力工作，不断追求新知，努力完善人格，积极磨炼自己。
5、顾全大局，服从安排，加强团结，积极配合。为经管院师生提供热情周到的服务。写作模板
6、严格遵守工作纪律，认真履行工作职责，不徇私舞弊，不滥用职权。
7、及时准确反映来自同学中的各种问题和情况，定期向广大学生征求工作意见和建议，向他们了解学生会工作人员在学习、工作、生活等各方面的表现。
8、严格自律，积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推诿，不扯皮，不懈怠，不违纪。
9、虚心的接受学习，努力做好办公室的份内工作，积极为同学服务。
10、无论以后自己对有些事或是兴奋或是失望，但即然选择了都会义无反顾的走下去，绝不后悔。
最后，在这里我想说不管这次能不能通过这次的复赛，我都不后悔能
有机会参加了这次学生会的竞选。
谢谢!
保证人：xxx
学生的保证书9
各位家长：
为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任书。
一、学校方面
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。有下列情形之一，学校行为并无不当的，不承担责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的，2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校、或惹事生非发生的,或其他在学校管理 职责范围外发生的。
二、学生及家长方面
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，应承担相应责任(学校无责任)。
1、学生违反法律法规的规定，违反-社-会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。
2、学生行为具有危险性（如惹事生非、带违禁物品等），学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正，家长没协同教育的。
3、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。 学生家长定期与班主任取得联系，每学期不少于2次。
4、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
5、学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等由自己负责。走读学生原则上不上早、晚自习，同时上放学应由家长接送，如家长未按要求而造成事故的与学校无关。
三、家校的配合教育工作
我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故，减少伤亡，减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理，放学后由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生（子女）的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座，着重强调学生防溺水安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识，不断强化师生的安全意识。家长要监护子女不抽烟、不喝酒、不赌博。同时，学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。
1、防溺水安全：我校周边就是水库，各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到库、塘、堰边戏水玩耍，学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求，进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合，严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题，共同做好学生的游泳安全与管理工作。
2、交通安全：我校地处公路路边，规定以下几点请家长认真执行：a、不准骑摩托车、自行车到学校，特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照车辆；b、有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失；c、注意公路行走安全，不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。
3、集体活动安全：切实加强各种集会和校内外集体活动的'安全防范工作。对校外各种活动学校都应规定严格报批，并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保证层层落实，责任到人，家长和学校应加强教育子女在校中与同学和谐共处，活动时做到不抢台霸台和因活动而打架，家长应做好学生的模范带头作用。
4、食品卫生安全：我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时令水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒。
5、治安安全：家长要督促学生不进游戏厅，严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及锋利的刀具进校门。不与社会上不良青年来往，各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪的好学生。
四、学生应遵守：
1、禁止在楼道打闹、追逐、攀坐栏杆；禁止上下楼梯时推挤、嬉闹。
2、严禁参加打架、斗殴、饮酒、赌博等违犯社会治安的活动。
学生的保证书10
敬爱的老师:
我是你的学生：_______。今天我怀着愧疚和懊悔给您写下这份检讨书,以向您表示我对打架这种不良行为的深刻认识以及再也不打架的决心。
早在我踏进校门,老师就已三申五令,一再强调,全校同学不得打架,但是我还是无故打架。关于打架的事情，我觉得有必要说一说。事情的经过是这样的：_____________________虽然我知道这种行为也是不对的.但是我还是做了。
所以，我觉得有必要而且也是应该向老师做出这份书面检讨，让我自己深深的反省一下自己的错误。
对不起,老师!我犯的是一个严重的原则性的问题。我知道，老师对于我的无故打架也非常的'生气。我也知道，对于学生，保证上学不打架是一项最基本的责任，也是最基本的义务。但是我却连最基本的都没有做到。事后，我冷静的想了很久，我渐渐的认识到自己将要为自己的冲动付出代价了。
老师反复教导言犹在耳,严肃认真的表情犹在眼前,我深为震撼,也已经深刻的认识到事已至此的重要性: 不打架是我们每个学生应该做的,也是中华民族的优良传统美德,可是我作为当代的学生却没有好好的把它延续下来。
我们都在无知中遗失了它们，不明白自己的上学目的......而且我明白,没有任何理由可以为打架开脱!我们只有认认真真思考人生有那么多事要做，那么多的担子要挑，就没有理由打架了。
我们要更加有集体荣誉感,因为保持良好的生活作风不仅是为了自己,也对同学老师要负责任!我一定好好反省,要团结为班级争光. 如今,大错既成,我深深懊悔不已。深刻检讨,认为在本人的思想中已深藏了致命的错误:思想觉悟不高,本人对他人的尊重不够,以后我将对老师同学有更多的尊重.对重要事项重视严重不足。
平时生活作风懒散,如果不是因为过于懒散也不至于如此。为了更好的认识错误，也是为了让老师你能够相信学生我能够真正的改正自己的错误，保证不再重犯，我将自己所犯的错误归结如下：
思想上的错误：对于自己的日常行为的重视不够。对于这一点，我开始反省的时候并没有太在意，但是，经过深刻的反省，我终于认识到了，这个错误才是导致我打架的重要原因。试问：如果我很重视自己的日常行为，我自己会随意打架吗?这个错误也反映到了我平时没有打架的时候。
很多时候，往往我并没有自始自终的保持严谨的作风，这种行为虽然没有扰乱同学和老师的教与学，但是这对于自己来说，却是一个严重的错误。对于学校的每一条规矩都有学校的理由，我们作为学生就更应该去认真执行,并坚决不触犯.
同时,我也深深明的到：人无完人，每个人都有自己做错事的时候，重要的是自己犯了错误后如何改过自身，所以此后，我一定严格要求自己。
学生的保证书11
敬爱的老师
我不对,我有错,我辜负了父母的期望,老师的教诲,学校的培养.
本来上课应该注意听讲记好笔记,下课钻研问题的'勤奋精神.而我却谈恋爱真是让我感到惭愧!我对学习觉悟不深.在写检讨书的同时,我真正意识到了我的缺点,错误.再次，我这种行为还在学校同学间造成了及其坏的影响，破坏了学校的形象。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校和院系的学风建设 老师是非常的关心我们，爱护我们，所以我今后要听老师的话，充分领会理解老师对我们的要求，并保证不会在有类似的事情发生.望老师给我改过自新的机会.老师是希望我们成为社会的栋梁，通过这件事情我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢老师对我的这次深刻的教育。
我真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，我保证以后认真学习,天天向上!恳请老师相信我能够记取教训、改正错误。
学生的保证书12
敬爱的老师：
我不对，我有错，我辜负了父母的期望，老师的教诲，学校的培养。
本来上课应该注意听讲记好笔记，下课钻研问题的勤奋精神。而我却谈恋爱真是让我感到惭愧！
我对学习觉悟不深。在写检讨书的同时，我真正意识到了我的缺点，错误。再次，我这种行为还在学校同学间造成了及其坏的影响，破坏了学校的形象。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校和院系的`学风建设老师是非常的关心我们，爱护我们。
所以我今后要听老师的话，充分领会理解老师对我们的要求，并保证不会在有类似的事情发生。望老师给我改过自新的机会。老师是希望我们成为社会的栋梁，通过这件事情我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢老师对我的这次深刻的教育。
我真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，我保证以后认真学习，天天向上！恳请老师相信我能够记取教训、改正错误。
保证人：xxx
20xx年x月x日
学生的保证书13
为了加强对学生的日常行为规范教育，保证学生有一个健康的学习生活环境，切实贯彻落实好素质教育，稳步提高教育质量，根据《小学生守则》和《小学生日常行为规范》的'有关规定，结合我校的实际情况，特制定本规范作为我校学生的行为准则。请每一位学生和家长一定要认真阅读，并请各位家长配合学校搞好如下工作：
一、穿戴整洁、朴素大方。头发干净整齐、男生不留长发，女生不佩戴首饰。
二、讲究礼仪，同学之间要团结互助，真诚相待，不叫侮辱性绰号，不欺侮同学。使用文明用语，不打架、不骂人、不说脏话。尊重教职工，见面主动问候。要积极配合教职工管理，犯错误后认识态度要诚恳。
三、生病或有急事应做好请假手续，需经班主任同意，批假条并上交学校相关人员。
四、出入学校大门要自觉下车，在校内禁止骑车，并按规定停放自行车和电动车。不准持藏刀械、携带火种等违禁物品入校。
五、课间不准在教学楼内大声喧哗、打闹，相互追逐。严禁在教室、楼道内打球。
六、讲究卫生，爱护环境，不随地吐痰、不乱丢果壳纸屑，不往墙上踩脚印，不在黑板、墙壁、布告栏等处涂抹乱画、乱踢。
七、不上网吧，不去游戏厅等营业场所，不接触不健康书籍、报刊，不参加非法组织，提高自身法制观念，增强自身安全意识。
学生的保证书14
尊敬的XX：
国庆节假期即将来临，为了假期可以安全的回到家里，我保证做到以下几点：
1、遵守交通规则，注意交通安全。
2、火车上不与陌生人说话，不接受陌生人的食物。
3、回到家中后，及时向老师报平安。
致此
敬礼！
XX
XXXX年XX月XX日
学生的`保证书15
一、携带管制刀具的危害学生携带管制刀具，如果屡教不改，就构成《预防未成年人犯罪法》中所说的严重不良行为，就要承担相应的法律责任。学生携带管制刀具的`危害性在于：
一是由于玩耍而伤及自己或他人，构成犯罪。
二是学生携带管制刀具，容易被不法分子利用，成为犯罪工具，危害公共安全。
三是由于携带管制刀具，助长了学生逞强好胜的心理，一旦与同学发生冲突，随身携带的管制刀具很可能成为实施犯罪的工具。
因此，制止学生携带管制刀具，是预防未成年人犯罪的需要。
二、学校管制刀具管理规定有关刀具的管制问题，国家公安部有明确规定，但未引起个别人的重视，在学生中还有个别人私存、携带和使用管制刀具现象。为进一步维护校园治安秩序，严禁学生携带管制刀具。
㈠管制刀具的种类匕首、三棱刀（包括机械加工用的三棱刮刀）、带有自锁装置的弹簧刀（跳刀）以及其它类似的单刃、双刃、三棱尖刀、棍棒等。
㈡妨害公共安全的行为和处罚规定根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第三章第三十二条之规定：“非法携带匕首等国家规定的管制器具的，处五日以下拘留，可以并处五百元以下罚款；情节较轻的，处警告或者二百元以下罚款。非法携带匕首等国家规定的管制器具进入公共场所或者公共交通工具的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款。”
上述内容我已知情，我保证做到：不携带管制刀具进入校园。若违反规定，愿意接受相关处罚。
学校班级：长乐一中高__（）班
保证人（签名）：
监护人（签名）：
班主任（签名）：
时间：