安全生产事故调查报告

时间:2025-08-14 调查报告 我要投稿

安全生产事故调查报告

  在日常生活和工作中,报告的适用范围越来越广泛,我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。写起报告来就毫无头绪?下面是小编收集整理的安全生产事故调查报告,希望能够帮助到大家。

安全生产事故调查报告

安全生产事故调查报告1

  一、发生事故的单位名称:

  二、发生事故的时间:

  20xx年8月18日上午11:30左右

  地点:AT33井

  事故类别:设备损坏事故

  三、事故经过及事故处置情况:事故经过:

  20xx年8月17日10:00当班司机XXX接班保养1×、2×、3×柴油机离心滤子,10:20将4×柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长XXX,正盘车至328°有“卡滞”现象,“反盘”至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后“卡滞”现象消失,此时司机长发现油底壳机油,油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4×缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸,缸盖后发现机体在缸套下密封带损坏,柴油机已不能使用。汇报给“装备科”后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

  4×柴油机基本情况:

  型号:G12V190PZL—3/O生产厂家:XX柴油机股份有限公司机体编号:L04—11—1088生产日期:20xx年12月第一次大修时间:20xx年5月大修编号:XX大修厂家:XX中兴石油机械有限责任公司。

  现场调查情况:

  该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。

  现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:机体4号缸,缸套下密封带损坏三分之二:

  四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:

  本次事故没有造成人员伤亡

  事故直接经济损失情况:

  缸套、活塞一副:

  20xx型柴油机机体一部:

  修理费用:

  五、事故原因分析:

  1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多、且深度较大,以此判断,此“缸”之前已有拉缸现象。

  2、检查保养不及时、正确,导致活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。

  3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的`时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。

  六、事故性质:

  检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。

  七、事故教训及防范措施:

  1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

  2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。

  3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。

  4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。

  5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。

安全生产事故调查报告2

  一、事故概况

  事故发生单位:xx公司xx车间(或部门)事故发生时间:20xx年xx月xx日星期一事故发生地点:xx车间岗位

  起因物:

  事故类别:

  事故原因:

  事故严重级别:

  事故损失工作日总数:

  伤亡人员情况:

  作业种类:

  二、事故损失

  总损失:xx万元

  (1)直经济损失(元):xx万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):xx万元①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  三、事故简要经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2)事故发生的具体时间、地点;

  (3)事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4)事故发生后采取的应急处置措施情况;

  (5)事故的报告经过;

  (6)事故抢救及事故救援情况;

  (7)事故的善后处理情况;

  (8)其他与事故发生经过有关的情况。

  四、事故原因分析和事故性质认定

  (对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)

  (1)事故发生的直接原因

  直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:

  ①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

  ②环境原因。指由于环境不良所引起的。

  ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。

  (2)事故发生的间接原因

  间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:

  ①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

  ②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。

  ③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

  ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。 ⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。

  (3)事故发生的主要原因

  综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故。五、总结事故教训

  事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:

  1、事故发生单位应该吸取的教训。

  2、事故单位主要负责人应该吸取的教训。

  3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训。

  4、从业人员应该吸取的教训。

  六、事故防范和整改措施

  事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

  七、事故责任认定和对责任者处理的意见

  通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

  1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

  2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的'人员。如违章指挥者等。

  3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

  直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:

  (1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

  (2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

  (3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

  领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:

  (1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

  (2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

  (3)设备严重失修或超负荷运转;

  (4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

  (5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

  主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

  八、其他附件

  1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

  2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

  1、工程名称:

  于家务乡中心A01地块

  2、事故发生时间:

  20xx年08月27日9:00

  3、事故类别:

  物体打击

  4、事故级别:

  轻微伤害

  5、事故详细经过:

  装容器平稳着陆后,木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来,信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离,就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上,后送医院拍片检查,医生诊断,没有造成过大伤害。

  6、事故原因分析

  信号工操作时注意力不集中,思想麻痹,安全意识不强。

  7、事故的处理和预防事故重复发生的措施:识差,本项目部根据本次

  8、事故,提出整改措施:

  1)加强工人的安全教育。

  2)整改各项安全防护设施。

  3)加强安全防护巡查工作。

  4)当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训。·

  5)经公司决定对本项目部相关人员进行处罚,决定对项目经理吴宝成处罚500元,对生产经理起处罚500元,对现场安全员侯友茹处罚500元,对劳务施工单位处罚5000元,对劳务队长处罚1000元,违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚元。对施工班组违章作业,给予处罚500元。

  6)对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训,绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患

  7)项目部全体管理人员进行自检,谁的责任谁承担,加强安全意识及安全管理,把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。

安全生产事故调查报告3

  口卸油方式,从而引发了火灾事故。

  6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gbxx-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。

  火灾事故。

  6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gbxx-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。

  7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定,没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果,在埋地油罐上方表土种菜、养花,这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏,缩短了油罐使用寿命。

  8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视,经常会造成冒油,使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体,遇火源将引起大火。

  9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程,违章操作。

  如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋,违章给塑料桶加油,卸油速度过快,检修作业常常需要动火,油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等,引发火灾爆炸事故。

  10、电气设备不贴合安全要求

  很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设,不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气,但后期管理上不严格按照要求使用,私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

  二、加油站火灾事故的预防对策

  针对上述火灾事故的成因,加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

  1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低,就不会主动地去学习安全知识,提高安全技能,履行安全职责,而且,有些人还会错误地把对安全生产的要求,当成是影响正常作业的累赘,从而产生抵触情绪,以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实,事故的发生自然成为必然。因此,务必透过事故案例、安全法规等教育,使员工建立良好的安全意识,具有抓好安全工作的主动性。

  2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能,是实现安全生产的关键。安全生产要搞好,光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的,只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解,熟练掌握了安全技能术操作规程,对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理,才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训,在注重专业性教育的同时,务必注重系统性,也就是对操作人员,不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款,还应讲解为何如此要求的原理性问题,让操作人知其然,知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程,而且,个性有利于他们处理一些突发异常问题,及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。

  3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统,会从根本上避免油气的挥发泄漏,消除爆炸性混合气体,从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金,一些人只算经济账,不算安全账,依然采用严禁使用的敞口式卸油,这就自然大大增加了事故发生的概率,一旦事故发生,伤人毁物,得不偿失。同样,配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置,是用科技手段来预防事故的发生,这些硬件的配置,会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式,用高稳定性的全天候动态检测,把不安全因素提前发现报警,险情自然会得到及时处置,从而有效避免事故发生。因此,严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备,对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

  4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度,最为重要的是要落到实处。规章制度的落实,首先是要靠员工建立良好的安全意识,具备良好的安全技能,构成良好的操作习惯;其次,还要依靠严格的监管,依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式,保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低,诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状,加强加油站的消防安全监督管理,是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象,务必严厉纠正,该停业的停业,该整改的整改、该处罚的处罚,决不手软。

  总之,随着我国经济的持续快速发展,汽车拥有量的迅猛增加,加油站无论从数量上,还是从规模上都会有很大的`增长,并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营,从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。

  三、事故经过及事故处置情况:事故经过:

  20xx年xx月xx日10:00当班司机陈宝平接班保养柴油机离心滤子,10:20将柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。 4#柴油机基本情况:

  型号:G12V190PZL-3/O

  生产厂家:济南柴油机股份有限公司

  机体编号:L04-11-1088生产日期:20xx年12月

  第一次大修时间:20xx年5月

  大修编号:xx

  大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

  现场调查情况:

  该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给xx队使用,之前在xx队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入xx队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。

  现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:

  四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:

  本次事故没有造成人员伤亡

  事故直接经济损失情况:

  缸套、活塞一副:

  20xx型柴油机机体一部:

  修理费用:

  五、事故原因分析:

  1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。 2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。

  3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。六、事故性质:

  检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。

  七、事故责任划分

  八、事故处理建议:

  九、事故教训及防范措施:

  1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

  2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。

  3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。

  4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。

  5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。

安全生产事故调查报告4

  XXX:

  一、 事故发生单位概况

  二、 事故发生经过和事故救援情况

  1、 事故发生详细经过

  (1) 生产过程;状态

  (2) 事故中的当事人的行为、语言表述

  (3) 事故状态

  (4) 事故场所机械、设备、状况等

  2、 应急救援情况

  (1) 救援过程

  (2) 抢救地点、过程、结果。

  三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

  四、 事故发生的原因和事故性质

  (一) 事故原因

  1、直接原因

  (1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。

  (2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。

  2、间接原因

  (1)、技术和设计上的缺陷。

  (2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。

  (3)、劳动组织不合理。

  (4)、对现场工作缺乏检查指导。

  (5)、没有安全操作规程或不健全。

  (6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。

  (二) 事故性质

  1、 是否为责任事故

  2、 是否为非责任事故

  五、 对事故的责任认定及对事故责任人的`处理建议

  1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

  2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

  3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。

  六、 今后的防范和整改措施建议

  附:

  1、事故调查人员签字名单。

  2、伤亡人员名单。

  3、有关资料复印件。

  包括:

  (1)企业提供资料的复印件 (2)现场照片 (3)现场示意图 (4)笔录复印件 (5)行政处罚的法律文书 (6)刑事处罚的法律文书 (7)罚款收据复印件 (8)行政处分的复印件 (9)党内处分的复印件 (10)其它需要提交的有关材料等。

  XXX

  20xx年X月XX日

安全生产事故调查报告5

xx:

  一、事故发生单位概况:

  企业详细名称:ABC有限公司

  地址:xx市xx区xx路xx号

  经济类型:xx行业分类:参考GB/T4754—20xx

  隶属关系:直接主管部门:

  组织机构代码:xxxx—xx法定代表人:xx

  从业人员总数:xx人企业规模:xx

  联系人:xx联系电话:xxxx

  二、事故概况:

  事故地点:ABC有限公司xx厂房xx生产线xx机械

  事故发生时间:20xx年xx月xx日xx时xx分

  事故类别:xx

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:xx天

  事故原因:xxxx

  三、人员伤亡情况:

  死亡xx人、重伤xx人、轻伤xx人

  姓名性别年龄文化

  程度用工

  形式工种级别本工种

  工龄安全教育

  情况

  xx男/女xx高中合同xxxx xx xx年xx

  伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

  xx xx xx日身体某部分受伤情况籍贯

  四、本次事故经济损失(万元):

  xx万元

  (1)直接经济损失(万元):xx万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):xx万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的.费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2)事故发生的具体时间、地点;

  (3)事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4)事故发生后采取的应急处置措施情况。

安全生产事故调查报告6

  20xx年7月11日12时48分左右,在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。

  事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:

  一、事故基本情况

  原京运铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。

  20xx年9月20日,xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为20年。20xx年6月2日,朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。

  20xx年6月中旬,任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。

  20xx年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。

  二、事故原因及性质

  (一)直接原因

  礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa),礼堂东侧整体突然坍塌。

  (二)间接原因

  1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。

  2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。

  3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款,对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。

  (三)事故性质

  鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故。

  三、事故责任单位和责任人员处理情况

  根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下:

  (一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情况下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任,依法给予其行政记过处分。

  (五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要责任,依法给予其22万元罚款的行政处罚。

  四、建议和措施

  该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出了如下建议措施。

  (一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的.要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。

  (二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。

  (三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。

  (四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。

安全生产事故调查报告7

  事故单位:

  事故日期: 20xx年X月 XX 日 伤亡情况: 0死X重伤0轻伤

  事故类别:机 械 伤 害

  一、事故发生单位概况

  企业详细名称: 广州ABC有限公司

  地址:广州经济技术开发区XX路X号

  经济类型:XXXX

  隶属关系: 行业分类:参考GB/T4754-20xx 直接主管部门: 组织机构代码:XXXXXXXX-X法定代表人:XXX 从业人员总数:XXX人 企业规模:XX

  联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX

  二、事故概况

  事故地点:广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械 事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分 事故类别: XXXX

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:XXX天

  事故原因:XXXXXXXXX

  三、人员伤亡情况

  死亡人、重伤X人、轻伤人

  四、本次事故经济损失(万元):XX万元

  (1)直接经济损失(万元):XX万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):XX万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2) 事故发生的具体时间、地点;

  (3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;

  (5) 事故的报告经过;

  (6) 事故抢救及事故救援情况;

  (7) 事故的善后处理情况;

  (8) 其他与事故发生经过有关的情况。

  六、事故原因分析和事故性质认定(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)

  (一)事故发生的直接原因

  直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:

  ①物的原因。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。

  所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

  ②环境原因。指由于环境不良所引起的。

  ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安

  全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。

  (二)事故发生的间接原因

  间接原因指间接原因产生和存在的原因,包括技术、设计上的原因和管理上的原因。

  间接原因主要有:

  ①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

  ②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程

  中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。

  ③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

  ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。

  ⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。

  (三)事故发生的主要原因

  综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。

  七、事故责任认定和对责任者处理的`意见

  通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者:

  1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

  2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

  3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

  八、总结事故教训

  事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:

  1、事故发生单位应该吸取的教训;

  2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

  3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

  4、从业人员应该吸取的教训;

  九、事故防范和整改措施

  事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的,要具备以下性质:

  1、针对性; 2、可操作性;3、普遍适用性; 4、时效性。

  十、附件

  1、受伤人员(当事人)、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录

  (调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问,1人负责问话,另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录,并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。)

  2、受伤人员的基本情况及医学证明资料

  (员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等)

  3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片

  4、有关管理制度及操作规程

  (针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程)

  5、事故机械设备的技术鉴定资料

  (如:特重设备定期检验资料,专业检验机构出具的检测报告等)

  6、现场示意图

  (事故现场平面示意图)

  十一、调查组成员名单(事故调查组成员在以下位置亲笔签名)

  姓 名单位、职称及职务

  组 长: 副组长:组 员:

安全生产事故调查报告8

  20xx年6月9日13时15分许,叶颖康驾驶湘AC20xx号重型自卸货车行至223省道103KM+50M梅州市梅江区黄坑村路段时,与王金森驾驶的粤MTH520号普通二轮摩托车发生碰撞,造成王金森当场死亡和车辆损坏的交通事故,直接经济损失约94万元。

  事故发生后,区委、区政府领导高度重视,立即指示有关部门人员全力抢救,做好善后处理和事故调查工作,同时,根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长,由区总工会、市交警支队直属大队、区交通运输局等有关部门组成的事故调查组,并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故发生单位及相关人员情况

  1.周伯乐 男 汉族,于1986年1月9日出生 现年36岁,小学文化程度,家住:湖南省浏阳市北盛镇马战村新江片新江组192号 现住:梅州市梅县区程江镇御庭豪园306,湘AC20xx号东风牌重型自卸货车车主。

  周伯乐未持有道路运输经营许可证。

  (二)肇事车辆驾驶人基本情况

  1.重型自卸货车驾驶人叶颖康,男,身份证号码:44142119871221xxxx,持B2E驾驶证(有效期限20xx年4月23至20xx年4月23日)驾驶湘AC20xx号东风牌重型自卸货车,广东省梅县梅南镇轩内村龙运窝人。

  2. 湘AC20xx号东风牌重型自卸货车驾驶人叶颖康:持有道路运输从业人员从业资格证,从业资格证号:441421198712213411,有效期至: 20xx年7月28日,从业资格类别:货运驾驶员。

  (三)肇事车辆基本情况

  东风牌重型自卸货车,车牌号码湘AC20xx,发动机号码:D12D1E00002,车辆识别代号:LGDGWBAP8EH104281,初次登记日期为20xx年5月09日,发证日期为20xx年5月09日,车辆检验有效期至20xx年5月31日,强制报废期止:20xx年05月09日,使用性质:货运,机动车所有人:周伯乐,车辆已缴纳交通事故责任强制保险。

  (四)涉酒精检验报告

  1.梅州市公安局交通警察支队直属大队事故处理中队现场使用呼出气体酒精含量检测仪对叶颖康进行吹气检测,检测结果:酒精含量为0mg/100ml。

  2.梅州市公安局交通警察支队直属大队提取了王金森血液样本(D202206034001)进行检测,并由广东省梅州市公安司法鉴定中心出具检验报告梅市(司)鉴(化)字〔20xx〕380号,检验结果:乙醇成分,含量为1154.8mg/100ml。

  (五)涉毒检验报告

  梅州市公安局交通警察支队直属大队提取了叶颖康的尿液进行检测,并出具了现场检测报告书 (20xx)梅公交(直)毒检字第A0012号,检测结果呈阴性。

  (六)车辆安全技术检验鉴定情况

  梅州市公安局交通警察支队直属大队委托广东康怡司法鉴定中心对湘AC20xx号东风牌重型自卸货车进行了车辆安全技术检验鉴定,鉴定意见:受检的湘AC20xx号东风牌重型自卸货车制动及转向功能有效;照明、信号装置不符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》的相关规定。

  (七)事故现场道路状况

  该道路为平直道路,沥青路面,路面单向宽度为9.8米;照明条件为白天,交通控制方式为:标志、标线,道路类型为省道。

  (八)公安交通管理部门事故责任认定情况

  公安交通管理部门依照《道路交通事故处理程序规定》第六十条之规定,认定事故当事人责任为:1.当事人叶颖康承担此事故的同等责任。2.当事人王金森承担此事故的`同等责任。

  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  20xx年06月09日13时15分左右,叶颖康接到周伯乐电话,东山医院建设工地有一批废料需回收,叶颖康便驾驶湘AC20xx号东风牌重型自卸货车从梅县区水府寺附近的仓库前往东山医院建设工地,当叶颖康驾车从梅江区秀兰大桥经过223省道往东山医院方向行驶,行驶至黄坑路段的一处没有交通指示灯的路口(路口有一个叫生产队的饭店处)左转调头时,与王金森驾驶的粤MTH520号普通二轮摩托车(豪爵牌)发生碰撞,叶颖康听到碰撞声响后,立即下车查看情况,发现摩托车及倒在路面的王金森,他走前叫喊王金森已无任何反应。

  (二)应急救援及善后处理情况

  叶颖康停车并下车观察,发现被碰撞倒地的摩托车和受伤的王金森,马上拨打了“120”急救电话,随后“120”急救医务人员到达现场, 梅州市公安局交通警察支队直属大队民警也到达现场对事故现场进行处置;经确认受伤的王金森已当场死亡。6月15日广东省梅州市梅江区公安司法鉴定中心出具了《检验报告》(梅江)公(司)鉴(法尸)字[20xx]13号,检验结果:王金森符合头部与钝性物体作用致重度颅脑损伤死亡。事后,周伯乐方积极主动做好死者家属的安抚及善后的保险赔理赔工作。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)死亡人员情况

  本次事故造成1人死亡,死者王金森,男,汉族,现年32岁,出生日期为1990年2月8日,江西省赣州市寻乌县水源乡龙塘村上屋小组10号人,身份证号码为36073419900208xxxx。

  (二)经济损失情况

  本次事故造成的直接经济损失共为约94万元(包括赔偿金、丧葬费等费用)。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)发生原因

  经现场勘查和调查取证,事故调查组认为造成该起事故发生的原因是:

  1、当事人叶颖康驾驶机动车在没有禁止掉头标志的地点掉头时,妨碍正常行驶的车辆通行;驾驶机动车未按照交通信号通行,是导致此事故的一方面原因;

  2、当事人王金森未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车;醉酒后驾驶机动车;驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶;驾驶摩托车在道路同方向划有2条以上机动车道的未在最右侧车道行驶,是导致此事故的另一方面原因。

  (二)事故性质

  经调查认定: “6·9”一般生产经营性道路交通事故是一起一般生产安全事故。

  五、相关单位履职情况

  (一) 周伯乐。湘AC20xx号东风牌重型自卸货车的车主,无法提供道路运输经营许可证,开展道路运输经营活动不符合相关规定,履职不到位。 (二)梅州市梅江区西阳镇人民政府。领导班子有对辖区的重点道路的安全工作,有召开会议进行研究、有工作部署,有带队检查记录;开展了农村道路、汽车站等场所的交通安全知识的宣传,基本履职到位。

  六、事故责任追究建议

  (一) 周伯乐。未持有道路运输经营许可证,开展运输活动违反了《中华人民共和国道路运输条例》的相关规定,建议由交通运输部门依据国家相关法律法规追究相关责任。

  (二)叶颖康。在没有禁止掉头标志的地点掉头时,妨碍正常行驶的车辆通行;驾驶机动车未按照交通信号通行,违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款和《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条之规定,是导致此事故的一方面原因,承担此事故的同等责任。根据为梅州市交通警察支队直属大队《交通事故调查报告书》建议公安交通管理部门依据国家相关法律法规追究相关责任。

  (三)王金森。未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车;醉酒后驾驶机动车;驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶;驾驶摩托车在道路同方向划有2条以上机动车道的未在最右侧车道行驶,违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款、第二十二条第二款、第十三条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定,是导致此事故的另一方面原因,承担此事故的同等责任。鉴于王金森已死亡,不再追究其责任。

  七、事故防范和整改措施

  (一)周伯乐。一是要停止相关的运输经营活动。二是要在取得相应资质后方可开展运输活动。

  (二)各镇人民政府(街道办事处)。要高度重视此次事故暴露出来的问题和教训,举一反三,要综合运用督查、通报约谈等制度措施,督促辖区内的道路货运企业严格落实安全生产主体责任;要加强道路交通安全宣传教育,提升道路运输企业安全管理和公众交通安全文明守法意识,有效预防道路交通事故的发生,营造安全、有序、畅通的道路交通环境。

  (三)公安、交通运输等部门。要加强路面巡逻管控,加强货运车辆的资质、证件的检查,始终保持对各类型货运车辆违法、非法运营的高压严打态势,有效防范、化解各类安全风险。

安全生产事故调查报告9

  普宁致12死火灾原因查明1名副镇长被立案

  新华网广州4月2日电(记者扶庆)据广东省安全生产监督管理局2日通报,据初步认定,广东省揭阳市"3·26"重大火灾事故为一起责任事故,目前检察机关已对普宁市军埠镇副镇长伍锡明等3名公职人员以涉嫌滥用职权罪立案侦查。

  据事故调查组初步查明,揭阳市”3·26"重大火灾事故起火原因是起火作坊主要经营者郑晓生3岁女儿用打火机玩火,引燃起火建筑一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛所致。通报称,造成重大人员伤亡的.主要原因有:一是作坊经营者擅自改变起火建筑用途和性质,将住宅楼改为内衣加工作坊,增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差,内部仅有一条疏散楼梯,一楼楼梯口发生火灾后,海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延,封堵了人员主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑内堆放大量海绵等易燃物品,海绵被引燃后燃烧速度快、烟气温度高并且毒性大,导致大量人员中毒、窒息死亡.四是经营者消防安全意识淡薄,安全管理混乱,未对员工进行安全培训教育,员工缺乏逃生自救知识和能力。

  目前,除1名重伤人员外,其他受伤人员已治愈出院,12名死者的家属全部签订了赔偿协议,死者遗体已全部火化。事故后逃逸的5名责任人中,作坊主要经营者郑晓生等2人投案自首,1人被缉拿归案,公安机关仍在全力缉捕其余2人。

安全生产事故调查报告10

  一、安全事故报告的基本要素

  无论是企业还是个人,发生安全事故后及时向有关部门进行报告是必须要做到的一件事情。对于安全事故的报告,其基本要素包括:

  1、事件基本信息:讲述事故的发生时间、地点、发生原因等重要信息;

  2、事故影响情况:讲述事故对企业或个人生产、经营、人员伤亡及其它相关影响的详细情况;

  3、现场处理情况:讲述现场处理事故的人员、处理方法及资源投入等情况;

  4、事故反思及处理建议:对事故进行分析、反思并提出改善意见。

  二、安全生产事故调查报告的写作流程

  安全生产事故调查报告一般由调查报告书、笔录、鉴定报告、处理建议和事故图、事故照片等附件构成。下面对其写作流程进行一一叙述。

  1、调查报告书

  调查报告书是安全生产事故调查报告的主体,其一般由五个部分组成:

  1.1 事故基本情况

  在此部分中需要概述事故的时间、地点、人员伤亡情况、经济损失和事故性质等基本情况,尤其是需要提供详细的事故现场描述和现场照片。

  1.2 事故原因分析

  在此部分中需要分析事故的直接和间接原因,同时也要结合实际情况提出相应的改进措施。

  1.3 事故责任认定

  在此部分中需要根据事故的原因和责任构成,对事故责任进行认定,并进一步说明事故损失的具体承担方。

  1.4 事故处理建议

  在此部分中要结合事故原因和认定的责任,提出具体的处理建议,包括事故处理的程序和方法,以及责任的追究等。

  1.5 防范措施

  在此部分中要提出相应的防范措施,并列出相关的经济、技术和管理措施,以保证事故不再发生。

  2、笔录

  在调查的过程中需要记录当事人的口头陈述和笔录,这些记录应该是详实准确的,对事故过程和原因的了解非常重要。

  3、鉴定报告

  鉴定报告包括实验和鉴定报告,前者主要是对相关物品和现场进行检验,后者则是对事故原因的鉴定和分析。鉴定报告应该由有关专家进行。

  4、处理建议

  此部分应该是与调查报告书中事故处理建议一致的。

  5、附件

  附件应该包括事故的.照片、图纸和处理措施等。

  三、安全生产事故调查报告的注意事项

  1、事故报告应该及时、准确,尤其要注意描述实际情况。

  2、在写调查报告时,一定要注意论证过程的合法性和严密性。

  3、对于事故的原因分析和处理建议,应该结合实际情况加以论述,尽量做到合理化和可行性。

  4、在事故责任认定时,需要进行客观严谨的判断,认真填写有关责任人的信息,必要时需要进行调查证据的保留。

  5、在附件的写作方面,需要注意照片的拍摄质量和角度,以及图纸的准确性和完整性。

安全生产事故调查报告11

  一、事故概述

  (1)事故名称:某公司机械设备故障引发人员伤亡事故。

  (2)事故时间:5月15日上午10时20分。

  (3)事故地点:某公司生产厂区。

  (4)事故原因:机械设备故障、操作不当。

  (5)伤亡情况:造成2人死亡,3人受伤。

  二、事故分析

  (1)事故经过:5月15日上午10时20分,工人小张正在使用某公司的机械设备(切割机)进行作业,突然设备出现故障,导致切割刀片脱离轨道,飞出10米外,砸中了旁边的工人小李。同时,切割机发生火灾,引发爆炸,造成2人死亡,3人受伤。

  (2)事故原因:

  1)机械设备故障:切割机的刀片经过长时间使用,磨损严重,导致脱离轨道。而该公司没有及时对机械设备进行检修和维护,导致故障发生。

  2)操作不当:小张在使用切割机时没有按照操作规程进行操作,导致机器故障,同时小李没有穿戴安全防护设备。

  3)安全意识不强:该公司的员工安全意识普遍比较薄弱,对安全生产的意识和重视程度不够,导致事故的发生。

  三、事故应急处理情况

  (1)救治伤员:在事故发生后,公司立刻组织人员进行救援,将伤员送往医院进行抢救。其中,2人因伤势严重不治身亡,3人获得及时治疗,无生命危险。

  (2)排除火灾:公司紧急调动消防车,将火灾成功扑灭,未造成二次伤害。

  (3)事故现场清理:公司对事故现场进行清理,保持安全无风险状态,避免继续造成影响。

  四、事故责任和处理

  (1)责任:该公司管理层对机械设备未进行及时检修和维护负有主要责任;对员工进行安全生产培训不到位,安全意识不强负有次要责任;小张操作不当负有直接责任。

  (2)处理措施:

  1)对管理层进行问责,依法依规进行处罚。

  2)对小张进行严肃处理,停职检查并进行安全生产知识培训。

  3)对员工进行安全生产教育和培训,提高安全意识和责任感。

  4)对机械设备进行全面检修和维护,并增加日常巡视频率。

  5)加强安全生产管理,建立完善的安全制度和管理体系,确保员工和设备的安全。

  五、事故教训

  (1)机械设备的检修和维护是保障安全生产的重要环节,不得忽视。

  (2)安全生产教育和培训是预防事故的前提,要加强宣传和教育,提高员工安全意识。

  (3)操作规程和安全防护要求必须严格遵守,不得擅自修改或忽略。

  (4)加强安全管理,建立全面的`安全管理体系,确保员工和设备的安全。

  六、结论

  以上事故的发生,是由于机械设备故障、操作不当和安全意识不强等多种因素造成的。公司应该深刻吸取教训,对机械设备进行全面检修和维护,加强员工安全生产教育和培训,建立完善的安全管理制度和体系,以确保员工和设备的安全。

安全生产事故调查报告12

  为了实现人人享有卫生保健目标,有效缓解看病难、看病贵的压力,力推进社区卫生服务体系建设,逐步构建“小病在社区、病到医院、康复回社区”的医疗卫生新格局。不断满足人民群众日益增长健康的需求,为构建和谐社会提供健康保障。现将我站工作汇报如下:

  一、基本情况

  金地格林城社区卫生服务站成立于20xx年5月,门诊及业务用房建筑面积126平方米,现有医务人员8名,其中副主任医师1名,主治医师2名、主管护师1名,护士3名、药剂师1名。设全科诊室、治疗室、妇儿保健室、化验室、理疗按摩室、信息资料室、预防保健室和健康教育室。主要承担着金地格林小城小区5960户,15000人以及周边部分小区,武警消防站、学校和民营商户等人员的健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务、一般常见病和多发病诊疗等六位一体服务,为社区居民提供全方位、整体性、连续性和人性化的健康服务。

  二、转变服务观念,改变服务模式,全面开展六位一体的社区卫生服务。

  我站十分重视公共卫生服务,逐步完善了家庭健康档案,对小区内不同年龄段、不同居住类型的居民健康状况有了较为全面的了解,逐渐承担起了社区居民健康守护人的责任。目前,对现有入住居民建立健康档案23户,27人,占社区居民的85%以上。管理高血压病人369人、糖尿病病人126人、脑卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、残疾人2人。从20xx年开始,为小区65岁以上的老人免费做健康体检,日常的测血压、测血糖,询医问药、健康教育等做到免费和随时服务,同时我站还印发了量的健康教育宣传资料,图文并茂的健康关怀处方,并采用入户调查、上门随、板报宣传、举办义诊等活动,针对社区老年人、妇儿和特殊人群进行了多种形式的专题健康讲座,受到社区居民的普遍好评和信赖。

  三、政府支持,提升了卫生服务便捷性和满意度

  针对辖区内部分居民就医刷卡(医疗保险卡)的迫切需求,在本次医疗机构定点刷卡申报期已过的情况下,洪山区社保处急居民所急,想居民所想,力支持与援助我站,使此次申报顺利通过。

  根据患者从周边三甲医院带注“药品”的情况,患者要求用同厂家药品,我站为了满足患者的需求,不得不进此类药品,但卖价比医院普遍降低30%40%,带注患者45%50%,门诊量增多,导致医护人员的工作量加,业务用房面积不够。

  按照“创宜居环境,建和谐社区”的目标,我站年轻医护人员流动量较,政府能否助解决最基层(社区卫生服务站)年青医务人员的编制问题,留住人才。

  根据社区的业务需要,希望政府拨发一批相应的检查设备。希望五减六免费用及时到位。

  虽然我站做了量工作,取得了一些成效,但服务领域、内涵、方式还有待于进一步探索,服务能力有待进一步提升,不少困难仍困扰下一步工作的开展,主要有:

  (一)部分社区居民对社区卫生服务的认识有盲点,虽然社区服务工作在在我社区起步已近4年,卫生部也付出了很多的艰辛和努力,但相当多的居民对这项工作并不真正了解,一味追求无偿卫生服务的有人在,也有极少部分居民(有经济能力的)认为只要付钱,卫生机构就应提供所需的一切服务。这些认识上的盲点导致社区医务人员入户调查,建立健康档案,对慢性病人进行随时居民不理解、不信任、不配合、许多居民不给开门,拒绝调查,影响责任医生工作积极性。

  (二)在入户调查、进社区宣传健康教育讲座、单元门装订家庭医生公示牌的`活动中,虽然得到居会力的支持。但小区物业公司以做宣传广告为由拒绝医务人员的工作,要求收取广告费用才允许进入,阻碍了我们的工作。

  (三)业务用房租金价格每平方涨至80100元,20xx年20xx年房租补贴未落实到位。希望政府部门解决公共卫生工作量、经费紧张的问题。

  随着卫生事业的发展,社区居民对社区卫生服务的要求会日益增长,我们的服务还不能完全满足居民的需求,还有许多方面不够规范,需要完善和改进提高,敬请各位领导和代表多提宝贵意见,我们将以此次视察为契机,以社会需求为导向,以“小病在社区,病进医院”为宗旨,更加努力工作,竭尽全力为构建和谐社区做出新的更贡献。

安全生产事故调查报告13

  xx年4月23日16时20分左右,在xx工业区xx宿舍楼二期工程工地,xx区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx年4月24日16时左右,xx区建设局、安全生产监督管理局接到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

  一、事故单位概况

  xx区建筑二程总公司注册地址在xx南二里20号,企业注册为: xx,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,xx为该公司法定代表人。xx厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面积约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为xx,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为xx有限公司,监理单位为xx中兴工程监理有限公司,该项目总监为xx。

  二、事故发生经过及抢救情况

  xx年4月23日16时20分左右,xx区建筑工程总公司承建的xx厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工xx(女,38岁,xx人,身份证号码为: xx在二楼,从事搅拌砂浆工作,用于室内墙面贴砖使用,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,xx从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有“砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝,已经升到三层位置,目击工人急忙喊“出事了”,井架操作工xx急忙停机。项目经理xx闻讯后赶快拨打“120”,由于工地位置比较偏僻,xx怕耽误事,直接叫甲方xx厂派车,安排死者丈夫xxxx及其妻子等几人把xx送到xx医院,到医院经抢救无效死亡。

  三、事故原因和性质

  (一)事故原因

  1、直接原因

  (1)工xx本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处,摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。

  (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。

  (3)施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。

  2;间接原因

  (1) xx区建筑工程总公司对xx厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生的间接原因。

  (2) xx区建筑工程总公司xx厂宿舍楼二期工程项目经理xx及泥水班班组长xx没有对工人进行三级安全教育及必要的'安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。

  (3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

  四;事故性质的认定

  该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

  五、相关单位的责任情况及处理建议

  1、xx区建筑工程总公司xx厂宿舍楼二期工程项目部小工xx,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于xx本人在该起事故中已死亡,不予追究责任。

  2、泥水班班组长xx对施工现场三机工xx明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。

  3、xx区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按《xx省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予xx区建筑工程总公司在xx区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。

  4、施工单位现场安全员xx,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

  5、公司项目经理xx对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

  6、xx中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求并监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

  六、事故教训和总结

  为了认真汲取达起重大事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出如下整改建议:

  1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训,举一反三,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制,认真落实安全生产责任制。

  2、切实加强现场施工管理,严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善各项管理制度,加强安全教育和技术培训,努力提高作业人员的素质。

  3、加大施工现场的安全投入,使“以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

  4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

安全生产事故调查报告14

  一、事故经过

  20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王XX左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为XX,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:XX(现场指挥)、XX、XX(现场具体操作维修工),XX、XX(现场检修辅助人员)。下午14:15,XX上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。XX拉手拉葫芦,XX稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0。6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,XXX(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。XX将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将XX左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,XXX立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送XXX去XX骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转XX医院,并联系XX医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转XX医院,马上送XX赶往北京,XXX总经理在XX医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,XXX总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析:

  20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任XX所写事故经过,事故受伤者XX同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形料斗圈脱落,将XX四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后XX到现场了解情况。还原现场情况同XX所写经过一样,XX站在靠近门口位置,XX在其左手边,XX在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未能水平吊起,XX这端低,XX这端已经超过短头上沿有150毫米,XX拇指在上四个手指在下双手往下压,由于挡料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形挡料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落XX的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对“挡料斗圈”磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平,造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、XX为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理XXX、生产部经理XXX、技术部经理XXX、机电维修车间主任XXX负有不可推卸的责任。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的`组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

安全生产事故调查报告15

  20xx年2月17日14时08分许,在同安区双富路与霞碧路十字交叉路口,发生一起重型厢式货车与普通两轮摩托车碰撞的交通事故,事故造成2人死亡。

  根据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,经区政府授权,区应急管理局牵头成立了以区总工会、同安公安分局、区建设与交通局、区交警大队、区道交办、祥平街道办事处等单位为成员单位的事故调查组,并邀请区监察委参与事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、询问人员、查阅资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了处理建议,并针对事故暴露出的问题,提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下:

  一、事故相关情况

  (一)事故单位情况

  莆田市亚运交通有限公司。公司成立于20xx年4月4日,法定代表人:黄x芹,注册地址:仙游县鲤城道德幼儿园前七楼,统一社会信用代码:91350322786917792M,注册资金:1500万人民币;《道路运输经营许可证》:闽交运管许可莆字350322000004号,经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(集装箱),货物专用运输(罐式),有效期至20xx年6月18日,事故车辆闽B33768号重型厢式货车为该公司车辆。

  (二)事故车辆情况

  1.闽B33768号重型厢式货车,车辆品牌:解放牌,车辆型号:CA5250XXYPK2L7T3EA80-3,发动机号:52334525,车辆识别代号:LFNCRRKX2EAC15071,总质量:25000kg,核定载质量:14565kg,出厂日期:20140616,检验有效期至20xx年07月。机动车所有人:莆田市亚运交通有限公司,登记住所:福建省莆田市仙游县鲤城道德幼儿园前七楼。机动车保险人:中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司,强制险保单号:13021213901332409080、商业险保险单号:13021213901332408974。

  2.闽D98D83号普通二轮摩托车,所有人:孙x林,住址:福建省厦门市同安区新民镇西塘新厝仔里44号203室,当事人家属未提供该车保单。

  (三)事故相关人员情况

  1.韩x坤,性别:男,身份(驾驶)证号:4203221993xxxx6933,准驾车型:B2,住址:湖北省郧西县河夹镇箭流铺村4组15号,系闽B33768号重型厢式货车驾驶人。

  经现场呼气酒精检测:韩坤呼气酒精检测,酒精含量为0mg/100mL。

  2.孙x林,性别:男,身份(驾驶)证号:5129271977xxxx4999,准驾车型:D,住址:四川省仪陇县柳垭镇金贝坝村3组6号,系闽D98D83号普通二轮摩托车驾驶人。

  根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴(法病)字〔20xx〕53号〕,孙安林复核胸腹部受碰撞、车辆碾挤压等交通事故钝性外力作用胸腹部脏器损伤而死亡。

  经委托福建历思司法鉴定所司法鉴定(闽历思司鉴所〔20xx〕毒鉴字第368号),孙安林血样中未检出乙醇、正丙醇。

  3.雷x良,性别:男,身份证号:3504241976xxxx20xx,住址:福建省宁化县曹坊乡上曹村马罗背2号,系闽D98D83号普通二轮摩托车乘员。

  根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴(法病)字〔20xx〕52号〕,雷福良符合头部、腹部、盆部、双下肢等处受交通事故钝性外力作用致多发性复合型损伤而死亡。

  (四)事故车辆鉴定情况

  1.车辆性能鉴定

  (1)经委托福建发展司法鉴定所对闽B33768号重型厢式货车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(痕)字第33号〕。鉴定结果为:闽B33768号重型厢式货车右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失为陈旧痕迹,灯光安全状态不符合要求;转向系、制动系的`安全状态均符合要求。

  (2)经委托福建发展司法鉴定所对闽D98D83号普通二轮摩托车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(痕)字第34号〕。鉴定结果为:闽D98D83号普通二轮摩托车的灯光系、转向系和制动系的安全状态均符合要求。

  2.车辆速度鉴定

  (1)经委托福建发展司法鉴定所对闽B33768号重型厢式货车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(速)字第21号〕,鉴定结果为:闽B33768号重型厢式货车发生交通事故时的行驶速度约为11km/h。

  (2)经委托福建发展司法鉴定所对闽D98D83号普通二轮摩托车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(速)字第22号〕,鉴定结果为:闽D98D83号普通二轮摩托车发生交通事故时的行驶速度约为22km/h。

  3.车辆载重情况

  经调查:闽B33768号重型厢式货车核定载重量14.565吨,事发时车载零担日用品及服饰6.5吨,未超载运输。

  (五)道路和交通环境情况

  事故现场位于同安区双富路与霞碧路交叉路口;双富路呈南北走向,南往集安路,北往霞辉路,双向两车道分向式通行道路,有交通标志、标线控制,道路中心施划单虚线;霞碧路呈东西走向,东往同集路,西往西洪塘村方向,双向两车道,道路两侧施画两排临时停车位;事故路口无交通信号灯控制,水泥路面,干燥;双富路由南往北方向限速20km/h。该路段路权单位为同安区市政园林局,日常管养单位为同安城建公司。

  二、事故发生经过及救援情况

  (一)事故发生经过

  20xx年2月17日14时08分许,韩x坤驾驶闽B33768号重型厢式货车沿同安区祥平街道双富路由南往北方向行驶,进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯时,与沿双富路由南往北直行进入路口由孙安林驾驶载乘员雷x良的闽D98D83号普通二轮摩托车发生侧面碰撞后,闽B33768号重型厢式货车碾压倒地的孙x林和雷x良,造成两车不同程度损坏及孙安林和雷福良当场死亡的损害后果。

  (二)事故救援和善后处置情况

  事故发生后,同安交警大队及时到达现场进行现场处置,依法对事故现场进行勘察,收集固定现场相关证据。20xx年3月21日,厦门市公安局同安分局交警大队对该起事故出具《道路交通事故认定书》(第3502121202200000341号),认定韩x坤负本事故的全部责任。

  目前,莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

  (一)事故死亡人员

  本起事故共造成2人死亡。

  1.孙x林,本事故中系闽D98D83号普通二轮摩托车驾驶人,在本事故中死亡。

  2.雷x良,本事故中系闽D98D83号普通二轮摩托车乘员,在本事故中死亡。

  (二)经济损失

  莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。

  四、事故原因分析及性质认定

  (一)事故直接原因

  韩坤驾驶机件不符合技术标准的重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口,进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯,且未注意观察道路交通情况,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第三十五条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第(三)项之有关规定,该行为与事故的发生有直接因果关系,对事故的发生起根本性作用。

  (二)事故间接原因

  1.莆田市亚运交通有限公司履行安全生产主体责任不到位,公司虽有建立安全生产规章制度、定期对驾驶员进行安全教育,但尚未完全到位。表现为:闽B33768号重型厢式货车驾驶员韩x坤安全教育不到位,对所驾驶车辆右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失,灯光安全状态不符合要求,未能及时处置。

  (三)事故性质

  经调查认定,该事故为一般交通运输生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员和单位的建议

  (一)对事故责任人员处理建议

  1.韩x坤,闽B33768号重型厢式货车驾驶员。安全意识淡薄,驾驶机件不符合技术标准的重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口,进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯,且未注意观察道路交通情况,对该起事故负全部责任,建议由公安部门依法追究其法律责任,目前案件已移送同安区人民检察院审查起诉。同时莆田市亚运交通有限公司要按照公司相关规定对韩坤及相关责任人员进行处理,处理结果报同安区应急管理局备案。

  (二)对相关单位处理建议

  1.莆田市亚运交通有限公司对驾驶员安全教育管理不到位,履行安全生产主体责任不到位,建议由莆田市仙游县应急管理局及交通运输主管部门依法依规对莆田市亚运交通有限公司及相关责任人员进行处罚,并将处罚结果函告厦门市同安区应急管理局备案。

  2.经查阅仙游县运管所和同安区市政园林局的履职情况,认为上述单位的安全生产制度健全,工作履职到位,未发现因监管履职工做不到位而导致本起事故发生的问题。

  六、事故防范和整改措施

  针对此次事故暴露出来的问题,为进一步强化工作措施,切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下工作建议:

  (一)强化主体责任,确保安全。莆田市亚运交通有限公司要深刻汲取事故教训,强化和落实生产经营单位主体责任,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加强对员工的教育培训,督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,加大对安全生产资金、技术的投入保障力度,改善安全生产条件,提高安全生产水平,确保安全生产。

  (二)完善交通警示标志,提高道路交通安全状况。区道交办要会同祥和街道和交警大队等单位在双富路与霞碧路交叉路口增设交通提醒和警示标志,确实提高该路口的道路交通安全状况,防止类似事故的再次发生。

  (三)强化履职,积极推动企业落实主体责任。交通运输部门、公安交警部门等单位要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,强化对道路货运企业执法监管,将发生亡人事故企业纳入重点监管名单,提高执法检查频次,发现违法行为立即依法予以查处。

  (四)加强对货运企业和民众的交通安全宣传教育。交通运输部门要计划安排人员进货运企业排查,及时发现问题,督促抓好整改落实,帮助企业做好安全管理和事故防范工作。各镇(街)、公安交警部门等要做好重点路段入企、入村、入户交通安全宣传工作,增强民众安全出行意识。