索赔申请书

索赔申请书

　　在人们越来越重视发展的今天，申请书与我们的关系越来越密切，不同的使用场景有不同的申请书。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编帮大家整理的索赔申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

索赔申请书1

　　情况说明

　　工程名称：肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理

　　施工单位

　　合肥君子兰园林工程有限公司

　　建设单位

　　肥西县严店乡人民政府

　　情况说明：

　　1、我公司承建肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理工程，应建设单位要求，我单位人员、机械以及相关材料于20xx年1月15日进场施工，因政府与当地老百姓没有协调好，现场无施工作业面，导致工程停工，造成我单位很大的人工费、机械设备费的损失。

　　2、因为该项目是应急水利水毁修复，我单位本计划在汛期来临之前完成该项目，现在由于不具备施工条件造成工程停工。如果短期内再无法开工，我单位无法保证在汛期（每年约5月份）来临前完成该应急水利水毁修复项目。

　　施工单位（签字盖章）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　建设单位（签字盖章）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

索赔申请书2

中国人寿保险公司：

　　我叫xx，男，身份证号码是：xx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xx，xxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xxxx病，经多方医治无效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xx的.母亲xx，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xx，办理被保险人xx的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书3

　　（被保险人签章）：　　

填写本通知书时间：20xx年7月 日

保险公司意见：

受理人：

受理时间：20xx年6月 日

索赔申请书4

　　工程名称：

　　致：(监理单位)

　　根据施工合同条款条的'规定，由于xxxxxxxxxxxxx的原因，我方要求索赔金额(大写)xxxxxx，请予以批准。

　　索赔的详细理由及经过：

　　索赔金额的计算：

　　附：证明材料

　　承包单位(章)xxx

　　项目经理xxxxxx

　　日期：20xx年xx月xx日

索赔申请书5

　　由____投资，由______代理的`______工程于__年__月__日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。

　　从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：

　　1、购买招标文件500元；

　　2、按程序做投标文件及费用30000元；

　　4、投标保证金28万元利息；

　　5、做工程预备金300万的利息；

　　6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。

　　项目经理：15万元

　　技术负责人：12万元

　　施工员：12万元

　　带工：10万

　　放线员：8万

　　安全员：6万元

　　质检员：6万元

　　档案员：5万元

　　材料员：4.5万元

　　（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。

　　（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50%

　　（3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。

　　（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。

　　总计：____元

　　以上情况属实，请贵方审核。

　　集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将______工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的费用给于补尝。

　　赔偿请求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索赔申请书6

　　索赔申请方信息

　　收货方 托运单号:40641902

　　索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称

　　传真

　　发货日期:20xx年9

　　月15日电子邮件 保价声明价值

　　人民币 5000 元

　　托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　丢失 全部 部分

　　√破损

　　潮湿 污染

　　在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

　　下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的`文件。

　　1.托运书

　　2.运单

　　3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　4.货损照片

　　5.索赔人身份证复印件

　　6.索赔权转让书(收货人索赔时)

　　视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。

　　本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。

　　签名盖章郭洪娜

　　索赔日期20xx年9月25日

索赔申请书7

　　申请人：朱xx，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市xx1号403房。

　　申请事项：请求中国xx公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

　　事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱xx驾驶粤xx73号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：

　　一、申请人朱xx驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

　　二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

　　三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的'调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二Oxx年三月九日

索赔申请书8

　　保险公司 :

　　我叫，年龄X岁，所在学校 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

　　在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号，保险名 ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

　　申请人

XX年XX月XX日

索赔申请书9

　　申请人：xx

　　情况说明

　　工程名称：肥西严店乡xx—xx年应急水利水毁修复堤防滑坡治理

　　施工单位

　　合肥君子兰园林工程有限公司

　　建设单位

　　肥西县严店乡人民政府

　　情况说明：

　　1、我公司承建肥西严店乡xx—xx年应急水利水毁修复堤防滑坡治理工程，应建设单位要求，我单位人员、机械以及相关材料于xx年1月15日进场施工，因政府与当地老百姓没有协调好，现场无施工作业面，导致工程停工，造成我单位很大的人工费、机械设备费的损失。

　　2、因为该项目是应急水利水毁修复，我单位本计划在汛期来临之前完成该项目，现在由于不具备施工条件造成工程停工。如果短期内再无法开工，我单位无法保证在汛期（每年约5月份）来临前完成该应急水利水毁修复项目。

　　申请人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

索赔申请书10

　　工程名称：

　　新建古恰中心小学教学楼工程

　　索赔单位:

　　大庆市第七建筑工程有限责任公司

　　建设单位:

　　肇源县教育局

　　索赔的详细理由及经过：

　　我公司承建的，新建古恰中心小学教学楼工程，因甲方资金不到位，导致工程停工，具体造成损失工程量如下：

　　鉴于此我方深信，贵方会对我方所承受的`额外开支予以合理的经济补偿！

　　具体补偿细目如下。

　　1、工人窝工费：从20xx年4月15日至20xx年4月30日生活区入住等待工作的人数为25人，管理人员5人。

　　工人：25人xx15天xx100元/天=37500元

　　管理人员：5人xx15天xx150元/天=11250元

　　2、劳务人员二次进退场路费：4000元。

　　劳务工人需要二次进场，因此这笔费用对我方来说是一项额外损失。所以应给予补偿。

　　3、停工初期现场清理费：3000元,因工程是在其施工期间，各工种一律停止施工后，项目工地现场开始清理。主要包括封闭主要通道，保护部分已完工程，清理和集中施工材料和机具，清理施工区域内的所有建筑垃圾等。

　　4、钢管、扣件租金增加费：2500元

　　5、塔吊的闲置费：2500元

　　6、工地留守看护人员管理费：1500元

　　7、临时设施的闲置费用：500元,工地食堂，宿舍、水电等临时设施的闲置费按每月1000元计算现对以上事项提出索赔。索赔合计：63750元。

　　索赔单位负责人（签字）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　工程索赔意向通知书于xx年xx月xx日收到

　　项目管理机构签收人：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

索赔申请书11

尊敬的x领导：

　　我公司车辆陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)该三部车辆的.商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日)，保险费用见附表。

　　妥否，请领导批示。

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书12

　　被保险人：

　　保险险别：

　　保单号码：ADD03xxxx127

　　保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

　　出险时间：20xx年6月xx日10时

　　出险地点：

　　患者：姓名：xxx，身份证号：510702xxxxxxxx8，性别：女年龄：61岁住址：xxxxxxx村

　　出险原因、经过：

　　20xx年6月xx日9:20时，患者xx（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生xxx给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即唿叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

　　20xx年6月xx日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月xx日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的`条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

　　依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

　　第三方索赔金额：30000元

　　损失估计人身伤亡：30000元财产损失：

　　估计损失金额总计：xx000元

　　索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间：20xx年xx月xx日否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□

　　报案人姓名：宋xxx

　　报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□

　　报案时间：20xx年6月xx日xx时

　　联系电话：08xxx6

　　地址：四川省xxxx城镇

　　（被保险人签章）：

　　填写本通知书时间：20xx年7月x日

　　保险公司意见：

　　受理人：

　　受理时间：20xx年6月x日

　　保险索赔申请书5

　　我司购置的25台新车目前已回场停放。为加快办理该25台新车牌证的相关手续，使之尽快投入营运，我部根据目前两家保险公司，即中国平安财产保险股份有限公司与中国人民财产保险有限公司的报价情况评估，建议公司购置报价相对偏低的中国人民财产保险有限公司保险。

　　妥否，请公司领导批示。

　　汽车服务分公司安全车管部

　　20xx年11月1日

索赔申请书13

北京__货运有限责任公司：

　　20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂1900.00

　　横梁：中间部分压损800.00

　　电机上罩50.00

　　包装箱450.00

　　修理设备运输费400.00

　　设备修理人工费1200.00

　　费用合计6100.00

　　以上是我公司的.最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺!

申请人：_____________

_____年_____月_____日

索赔申请书14

中国人民财产保险股份有限公司：

　　兹有我院住院患者xxx，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期间的医疗费xxx元。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：xx元。

　　申请人：

　　20xx年6月10日

索赔申请书15

尊敬的xx公司：

　　我方xx公司，作为xx工程项目的承包商，自项目启动以来，始终秉持着诚信合作、高效执行的原则，致力于项目的顺利推进与高质量完成。然而，在项目实施过程中，我们遭遇了一系列非我方原因导致的意外情况，这些事件已对我方项目进度造成显著影响，并直接导致了经济损失。鉴于此，我方特此致函，就相关事宜提出正式的索赔申请，具体内容如下：

　　一、项目概况及索赔背景

　　xx工程项目自xx月xx日启动以来，按照合同约定及双方协商的工程进度计划有序进行。然而，自xx月xx日起，因[具体原因，如设计变更、材料供应延迟、不可抗力因素（如极端天气、疫情等，需具体说明）]等原因，导致项目施工受阻，原定的工程进度无法按期完成。上述事件虽非我方所能预见或控制，但其后果已对我方造成了直接且显著的不利影响。

　　二、索赔依据及理由

　　合同条款遵循：根据双方签订的《xx工程项目合同》中第x条关于工程延期及损失赔偿的约定，当因非承包方原因导致工期延误时，承包方有权就因此产生的额外费用及损失提出索赔。

　　实际损失列举：

　　人力成本增加：由于工期延长，我方需继续支付现场人员的工资、加班费及生活补贴等，共计xx元。

　　设备租赁费用增加：设备因项目延期而延长租赁期，额外产生的租赁费用为xx元。

　　管理费用增加：项目延期带来的额外管理费用，包括项目管理团队薪资、差旅费等，共计xx元。

　　机会成本损失：项目延期还可能影响我方承接其他项目的`机会，造成潜在收益损失，估算为xx元。

　　三、索赔请求

　　鉴于上述情况，我方正式提出以下索赔请求：

　　请求对方公司就因非我方原因导致的工期延误，赔偿我方因此产生的直接经济损失共计xx元。

　　请求对方公司协助解决因延期产生的后续问题，包括但不限于协调材料供应、调整工程进度计划等，以确保项目能够尽快恢复正常施工状态。

　　四、后续处理建议

　　为尽快解决此事，减少双方损失，我方建议：

　　双方立即组织专项会议，就索赔事宜进行详细讨论，并明确后续处理方案。

　　对方公司尽快审核我方提交的索赔资料，并给出明确回复。

　　双方保持密切沟通，共同努力，确保项目能够顺利推进至最终完成。

　　我们坚信，通过双方的友好协商与共同努力，定能妥善解决当前面临的问题，继续维护双方良好的合作关系。期待贵公司能够给予积极回应，共同推动项目的顺利进行。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日