学生安全协议书
在现在的社会生活中，我们用到协议书的地方越来越多，协议书协调着人与人，人与事之间的关系。拟起协议书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的学生安全协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
学生安全协议书1
甲方：xxxx小学（以下简称甲方）
乙方：xxxx小学乘车学生家长（以下简称乙方）
为确保接送学生车辆的行车安全，加强学生接送服务管理，切实保障学生的生命财产安全，经甲乙双方共同协商，制定如下协议。
一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员。
二、学生上学时，乙方应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子，注意乘车纪律和行车安全。
三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的`人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，甲乙方不承担责任。
四、甲方应履行以下职责：
1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想，经常对学生进行交通安全教育。
2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。
3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作，对服务态度不好的司乘人员，甲方有权干涉其服务行为。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字（盖章）后生效。
六、本协议有效期：20xx年x月x日——20xx年x月xx日
甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：
（盖章）：
20xx年x月
学生安全协议书2
尊敬的各位家长：
暑假到了，为了进一步贯彻执行上级关于对学生进行安全教育的指示精神，切实加强和改进学生思想道德建设，加强学生安全教育，提高学生的安全防范意识，使学生不发生游戏、交通、用电、游泳、饮食等安全事故，特与你们订立如下协议：
1、 自觉遵守交通规则，小学生不得在马路上骑自行车。不在公路上跑闹、玩耍；横穿公路要走斑马线，不得随意横穿。
2、 不得到人工湖、水库、方塘、水井等危险的地方钓鱼、玩耍、洗澡。
3、 到游泳馆游泳必须要有家长陪同，不得单独游泳。
4、 要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器。 不要乱动电线、灯头、插座等。
5、 不要在标有“高压危险”的地方玩耍。
6、 不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。
7、 购买有包装的`食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用。
8、 大雨天气，任何学生不得外出，不得在大树及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛。
9、 高温天气，要采取降温措施，防止中暑。
10、雷雨天，不要使用任何电器设备，避免雷击。
11、 不与陌生人讲话，一个人在家，不要随便给人开门，如有事情等大人回来再说。
12、 外出旅游或走亲访友，万一迷路不要惊慌，要呆在原地等候父母回找或及时拨打110，请求警察叔叔的帮助。
13、 睡觉前要检查煤气阀门是否关好，防止煤气中毒。
14、 不得玩易燃易爆物品和有腐蚀性的化学药品。
15、 不偷不抢，不拉帮结火，不打架斗殴
16、不到网吧，游戏厅等娱乐场所去玩，不参与赌博。
以上各条请家长协助学生共同遵守，让您的孩子平安健康的渡过暑假。
暑假时间安排：从20xx年7月17日起至8月30日止，共45天。学生8月31日返校报到，9月1日正式上课。
家长签字：
学生签字：
老师签字：
学生安全协议书3
尊敬的家长:
您好!
学生社团作为校园文化和素质教育的主要载体，是生长在学校教育环境中的一种独特的文化现象。我校开设了小足球、小篮球、乒乓球、轮滑、中国象棋、古筝、二胡、杨琴、琵琶、笛子、号鼓、合唱、舞蹈、国画、素描、书法、十字绣等20个社团。这些社团打破班级界限、打破年级界限，将社团活动作为课堂教学的延伸，努力实现社团活动课程化。学校积极为学生搭建各种平台，创造条件，鼓励学生根据自己的爱好和兴趣参与社团，丰富了学生的课外生活，拓展了学生的发展空间，为学生的梦想插上理想的'翅膀。
您的孩子因为参加了社团，所以周二、周四放学时间较其他学生晚一些，现学校统一将参加社团的学生放学时间定为下午5:00(周一、三、五4:10正常放学)。如您自愿送您的孩子参加学校社团活动，请您自主为孩子活动必备的器乐、颜料等用具(轮滑等项目还要买齐头盔、护膝等安全防护用品)，准时来校接您的子女回家，并烦请经常进行安全教育，以免意外情况的发生。让我们家校密切合作，为您子女的幸福人生奠基!
协议签定后，学生放学后的一切安全责任由家长负责。
学生姓名:
家长签字:
张沐中心小学
学生安全协议书4
甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任，特制定协议如下：
一、甲方责任
1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。
3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。
二、乙方责任
1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。
1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。
2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的'山或下江（或湖等）游玩，不做其他危险的行为等。
3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。
4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。
6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。
本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。
甲方(盖章)： 领队教师(签字)：
乙方(盖章)：
年 月 日
学生安全协议书5
尊敬的家长：
孩子是祖国的未来，家庭的希望。孩子的安全是孩子健康成长的基础，也是全社会普遍关注的问题。我校根据相关的法律法规和安全管理规定，我校特制订此《安全责任协议书》，请你们遵守：
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女严格遵守交通秩序，必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。
二、家长接送子女必须做到以下几条：
1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在的安全隐患。
2、接送学生不得超载。
3、家长不得酒后驾驶车辆接送学生。
4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为。
5、家长应及时检修接送子女车辆的`基本情况。
三、非寄宿生按规定不准来校上晚自修。
若家长执意要求，则必须按时接送子女上下学，确保安全。学校对非寄宿生晚自修上下学途中发生的一切意外不负任何责任。
孩子的安全，是孩子健康成长的前提，是学校教育工作重中之重，希望各位家长高度重视孩子安全接送工作，请自觉遵守以上条约。
学生安全协议书6
为确保学生自行乘车往返学校途中安全，防止发生交通安全事故，根据上级部门安全管理的有关规定，现告知家长的义务和责任，并制定如下协议：
1、家长要切实保障学生不乘不符合安全要求或无安全保障的.车辆，如“三无”车辆（无驾驶证、无保险凭证、无行驶证）；报废车、货车、三轮车、摩托车、拖拉机和非法营运车上、放学。
2、学校要求家长亲自接送孩子上学、放学，情况特殊必须乘车的，要与所雇车辆驾驶员双方签署安全协议，如发生交通安全事故，学校及教师不承担任何责任。
4、家长必须对子女进行必要的交通安全知识教育，使其熟知交通规则，严格遵守交通秩序。
5、家长必须向子女讲清楚当车辆或驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，及时解决：
①“三无”车辆（无驾驶证、无保险凭证、无行驶证）；报废车、货车、三轮车、摩托车、拖拉机和非法营运车。
②临时司机代驾。
③驾驶员酒后驾驶。
④驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。
⑤驾驶员存在身体或心理健康等问题。
⑥驾驶员没有按规定地点进行停放，学生上下车及过马路时存在安全隐患。
⑦驾驶员出现超速行驶等交通违法行为。
⑧驾驶员出现其他违反交通法律法规或存在交通安全隐患的情况。
6、如学生在此期间发生交通安全事故，学校及教师不承担任何责任。
7、本协议书自签订之日起生效，有效期为一年。请家长认真阅读以上内容，若无异议并同意接受，请签字。
学生姓名家长姓名联系电话家庭住址
20xx年3月2日
学生安全协议书7
根据《中华人民共和国道路交通法实施条例》第七十二条明确规定，未满十六周岁的青少年不准在道路上骑电瓶车。为保证学生的安全，学校建议家长不要让您的孩子骑电动车、摩托车上学。经学校多次思想工作后，学生因为家远仍坚持让孩子骑电动车、摩托车上学的，为加强学校对骑电动车、摩托车学生的管理，切实保证学生人身的安全，本着对学生、家长和社会负责的原则，家长需签订以下协议：
第一条：学校、家长双方均应经常向学生进行交通安全常识教育，教育学生文明骑车，自觉遵守交通法规。家长教育孩子须遵守国家的法律法规和学校的各项规章制度，平时经常检查孩子的车况，并对孩子校外骑车状况进行监控，以防意外的发生。
第二条：家长同意学生骑电动车、摩托车上学的.，需教育和引导孩子做到如下几点：
1、严禁骑车进入校园。
2、要经常检修车，确保车况完好。车刹、喇叭声响是否灵敏、正常。
3、骑车要在非机动车道上靠右边行驶，不逆行；转弯时不抢行猛拐，要提前减慢速度，看清四周情况，打开转向灯或以明确的手势示意后再转弯。
4、经过交叉路口，要减速慢行、注意来往的行人、车辆。
5、骑车时不多人并骑，不互相攀扶，不互相追逐、打闹。
6、骑车时不不载过重的东西，不骑车带人，不在骑车时戴耳机听音乐等。
7、骑车时，必须带头盔。
8、学习、掌握基本的交通规则知识。
第三条：学生在骑电动车、摩托车上学、放学途中或外出、离校期间发生事故，造成本人或他人人身、财产损害的，学校应积极配合处理，但不承担任何责任。
学生家长（签字）： 学生（签字）：
xxx中学
年 月 日
学生安全协议书8
甲方：车主 z
乙方： （学生家长）
为提高安全意识，强化安全责任，确保学生乘车安全，经甲乙双方商定，特签订如下协议：
1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。
2、学生乘车必须佩带乘车证，必须遵守乘车纪律，服从指挥，不中途下车，不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责，如学生在乘车过程中发生的`交通事故或其他事故，甲方必须承担相关的安全和法律责任。
3、乙方必须按时到指定地点接送学生，如不按时接送学生，学生离车后发生事故，乙方须承担相关责任，甲方不承担任何责任。
4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费，中途不乘者不予退款。
5、本协议有效期自20xx年9月1日至20xx年1月30日止。
甲方代表签字：
乙方代表签字：
学生安全协议书9
甲方：共青团对外经济贸易大学委员会
乙方：
使用项目： 使用时间：
使用单位负责人： 联系方式：
为保障乙方便捷地开展学生活动，甲方向乙方提供大学生活动中心的使用权，甲，乙双方本着平等自愿的原则，同意签署并遵守以下协议。
甲方：
1。中心工作人员必须按商议时间准时到位。
2。中心工作人员使用设备，用电时需小心谨慎，并负责妥善保管中心内部一切设备，对损坏的设备应及时登记上报。
3。中心工作人员工作态度必须热情，友善，并尽力配合使用单位保证活动顺利进行，并于活动结束监督使用单位进行相应的工作。
乙方：
1。使用单位在使用期间负责大学生活动中心的一切财产安全和防火安全，如活动结束后发现有财产损失或其他安全事故发生，皆由活动使用方承担。
2。为保证活动的安全，使用单位（部门）必须需自行与保卫处等相关部门协调大中型活动举办中涉及的安全防范事宜。参加活动的`车辆按指定位置停放，不得堵塞本中心周边道路。使用单位必须按按本中心观众席位数组织安排人员，不得超员，并组织观众有序进退场。会场内需保证各消防通道的畅通，会场空气的流通。禁止在通道中摆设任何有碍通行的物品。
3。使用单位在借用大学生活动中心期间，应维持中心原有布置不被破坏，如确实需要变动相关布置需征得中心管理人员同意，并于活动结束后恢复原样。
4。使用单位在借用大学生活动中心期间，应保证中心内全区域禁烟，禁止使用明火及燃放烟花爆竹;严禁携带易燃，易爆，剧毒，放射性等一切危险物品入内;未经允许，不得私自乱接电线;除发生火灾，禁止动用消防设施;禁止使用不符合安全标准的舞台布置。
5。使用单位在使用中心设备时应小心谨慎，如有出现器材损坏，使用单位应照价赔偿或负责维修。
6。使用单位在中心举办的活动必须与（对外经济贸易大学群众性文体娱乐活动登记审批表）中的申请事项相符，不得擅自变更，否则停止使用，并予以相应处罚。
7。使用单位应严格遵守以上条款，若违反其中条款，将取消该单位当年申请使用大学生活动中心的资格。
本协议经双方认可，自签字盖章之日起正式生效。
甲方：共青团对外经济贸易大学委员会 乙方：
代表签字（盖章）： 代表签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
学生安全协议书10
甲方：洛南县柏峪寺中学
乙方：学生： 学生监护人：
为了积极落实中学生安全工作，营造良好的校园教学秩序，特与个性特殊学生及家长签订安全管理责任协议书。特殊学生主要表现在：个性偏激、非常容易走极端、性格孤僻、理解能力相对较差、极易受他人鼓动，并伴随有离家出走现象或其他等反常现象。现拟协议如下：
甲方安全教育和安全管理义务：
1、根据《教育法》、《教师法》有关规定，甲方应对学生进行思想品德、文化知识、职业技能等方面进行教育。
2、甲方保证学校教育、教学和生活设备设施的'安全。 乙方安全教育和安全管理责任：
1、积极加强安全教育工作，家长不得采取粗暴简单的教育方式，以免加剧孩子的逆反心理。
2、家长要积极配合学校工作，共同管理孩子的教育工作。
3、要随时和班主任搞好联系，明确学生在校的各种情况。
4、对于学生的心理动向，家长要积极了解，以便出现一些过激行为，因行为过激导致产生的后果，学校不承担相应责任。
5、学生在学习时间段以外出现的各类事情，学校不承担相应各类责任。
以上协议，本着共同管理学生的原则，协议一式三份，家长、学校、班主任各一份。
甲方： 乙方：学 生：
学生监护人：
学生安全协议书11
为切实保障学生安全，预防学生人身伤害事故，根据《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理方法》的有关条款，并针对**同学在校期间行为，特制订以下协议：
1、不玩一切不安全的物品，如玩具枪、炮等，不做不安全的'游戏，不带利器进学校。
2、同学之间玩耍不出格。在教室、楼道、上、下楼梯等，不推拉拥挤。
3、不得擅自离校，在校外游荡，不与社会闲杂人员交往，不得在校外娱乐场所游玩、上网等。在学生自行外出或者擅自离校期间发生的事故，在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的事故，一切后果由监护人自负。
4、不抽烟、不喝酒、不携带手机，不佩戴首饰，不留长发，不染发、烫发。
5、上课不得影响教师上课，不得与教师发生冲突。6、不迟到、早退，坚决杜绝旷课行为。
7、病、事假由监护人联系班主任请假，经班主任同意后方可离校。
8、课下必须按时完成作业，积极参加活动。
9、不破坏学校公物，如损坏照价赔偿。
10、家长要与班主任经常取得联系（一周内不少于一次），了解孩子的各方面情况，不断规范孩子的学习、生活等行为。
此协议旨在监督**同学在校行为，如果该生违反协议内容，家长带回家中教育反思，或改变就学环境。此协议一式三份，学校、家长及班主任各执一份。学生离校协议自行作废。
学生（**年级**班）
监 护 人（联系方式）
中学（盖章）
班 主 任：（联系方式）
协议签订间：
学生安全协议书12
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育―家庭教育―社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书：
1．学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2．学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。
3．学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。
4．符合下列条件即可确定学校无过错：（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。
5．学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。
6．严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。
7．学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，学校应承担责任；因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人。学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。
8．学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；在校园内骑自行车，违反规定出现事故，学校不负责任。
9．学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。
10．学生应按学校指定的地点食宿，在校外食宿造成意外后果的，学校不承担责任，学校指定的提供食宿方应按学校签订的责任书去履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。
11．学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的.，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。
12．严格做到“四不准”即：不准横穿马路、不准私自下河塘洗澡、不准购买零食或饮用不洁水和不准在非上课期间随意进入校园。凡由此造成意外事故的，学校概不负责。
13．教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责。
14．学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害的，在学生投保的情况下学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。不履行投保的学生需家长与班主任签订协议，不投保造成后果的一律由学生自行负责，学校概不负责。
15．学生在已经投保情况下，发生安全事故后，受伤害的学生，其父母（监护人）不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
16．本协议一式一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。
学生姓名：______________
班级：__________________
学生监护人签字：________
学校盖章：______________
________年_____月_____日
学生安全协议书13
为确保学生自行乘车往返学校途中安全，防止发生交通安全事故，根据上级部门安全管理的有关规定，现告知家长的义务和责任，并制定如下协议：
1、学校没有校车接送学生。
2、家长要切实保障学生不乘不符合安全要求或无安全保障的车辆;
3、家长自行安排车辆接送孩子上学、放学的'，须与所雇车辆驾驶员双方签署安全协议，如发生交通安全事故，学校不承担任何责任。
4、家长必须对子女进行必要的交通安全知识教育，使其熟知交通规则，严格遵守交通秩序。
5、家长必须向子女讲清楚当车辆或驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，及时解决：
①“三无”车辆(无驾驶证、无保险凭证、无行驶证);无三角木、灭火器等安全器材车辆;报废车、货车、三轮汽车、拖拉机和非法营运车。
②临时司机代驾。
③驾驶员酒后驾驶。
④驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。
⑤驾驶员存在身体或心理健康等问题。
⑥驾驶员没有按规定地点进行停放，学生上下车及过马路时存在安全隐患。
⑦驾驶员出现超速行驶等交通违法行为。
⑧驾驶员出现其他违反交通法律法规或存在交通安全隐患的情况。
学校(盖章)
年9月15日
学生安全协议书14
为建立学生安全家校共管体系，明确学校与家庭的学生安全事故责任界线，确保学生人身安全，根据国家有关法律法规和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》，经学校与学生家长双方协商达成以下协议：
（一）学生的监护人是其父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校。学生在校期间，学校对学生履行教育、管理、保护的职责。监护人应依照《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》等法律法规，切实履行法定监护人的职责，并积极配合学校做好学生教育 、管理、保护等工作，定期到校与教师交流学生情况。
（二）学校和家长有责任教育学生在上学、离校途中遵守交通规则，不准学生爬车、追车、拦车、横穿马路等；不准学生私自到塘、库、河、沟等处洗澡、洗衣、游泳等，不准冒险涉水过河过沟、攀岩过坎，不准到危险地带游戏玩耍。学校和家长有责任教育学生严格遵守《学生守则》、《学生日常行为规范》。如学校进行了教育工作，仍发生了以上情形的学生安全事故，学校不承担事故责任。
（三）家长有责任在以下情形接送学生，如未按学校规定接送学生且学校无不当行为，发生了学生安全事故，学校不承担事故责任：
（1）小学低年级及年龄较小的高年级学生；
（2）有特异体质或特定疾病的学生；
（3）上学、离校途中存在危险环境的`；
（4）出现或将出现下雨、下雪、洪水、大风、泥石流、山体滑坡、塌方等灾害性情况时。
（四）学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第5条处理。
（五）学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小来确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生或其法定监护人承担赔偿责任;构成犯罪的，移交司法机关处理。
学生安全协议书15
为了切实做好参加辅导班学习的学生的.安全工作，杜绝不安全隐患的存在，保障辅导工作顺利进行，经辅导负责人与学生家长协商，达成如下协议：
一、参与学习辅导期间的安全。
学生在辅导班学习时段内，安全责任由辅导班负责。辅导老师应加强安全管理，杜绝出现打架等不安全行为。
具体时段为：
周一至周五 晚上6:00—8:00
周六、周日 上午9:30—11:30
二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人（家长）负责。如发生一切意外，与辅导班无关。
三、学生如带病参加学习辅导，必须有监护人（家长）陪同。
四、学生上课时间段如发生突发状况，如疾病等，辅导班要立即与学生家长取得联系，由家长解决。
五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排，未经允许不得擅自离班。如有特殊情况，离班时学生需同家长取得联系，并得到允许后方可离开。如果未经允许而擅自离开者，后果责任自负。如有意外，由学生本人或监护人（家长）承担全部责任。
六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生，辅导班将劝其退班，而学费不再退还。
七、学生每天应该准时到辅导班，如有特殊情况需向辅导班负责人请假，不得擅自旷课。
本协议一式两份，经辅导班老师、学生及家长签字后生效， 由辅导班及学生家长各执一份。
学生签字： 年 月 日
监护人（家长）签字： 年 月 日
辅导班老师签字： 年 月 日