养老协议书范文汇总六篇
在日新月异的现代社会中，大家逐渐认识到协议的重要性，签订协议可以使双方受到法律的保护。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编帮大家整理的养老协议书6篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
养老协议书 篇1
被赡养人：
程荣清，男，68岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组
何凤英，女，68岁，住址：户口属怀宁县凉亭乡董祠村，现住花元村新农组 赡 养 人：
程华荣，男，45岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组 程江明，男，39岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组 董福安，男，44岁，住址：怀宁县凉亭乡董祠村 董建军，男，38岁，住址：怀宁县凉亭乡董祠村
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
一、赡养内容
1、被赡养人何凤英自愿与被赡养人程荣清在罗岭镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人程荣清的生活等一切费用由其俩儿子程华荣和程江明共同承担，与董福安、董建军无关。
3、被赡养人何凤英的生活费由其子董福安、董建军共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、倘若被赡养人何凤英生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子董福安和董建军共同承担。与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。
5、被赡养人何凤英终老的所需一切费用也全部由其子董福安、董建军承担，与被赡养人程荣清的`俩子程华荣、程江明无关。
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
赡养人（签字）：
被赡养人（签字）：
20xx年12月26日
养老协议书 篇2
养老服务协议范本：
协议编号：（根据本机构情况编号）
养老服务协议
甲方：
法定代表人：
住所地：
邮编：
电话：
乙方：（入住老人）
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
身份证号：
原工作单位：
邮编：
丙方（亲属或本市担保人）：
亲属（担保人）姓名：
与入住人的关系：
工作单位：
身份证号：
住所地：
联系电话：
邮编：
协议总则
第一条为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《××市养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
第二条各方签约表明：
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及己方责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，自愿对乙方承担连带责任。三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解乙方的权利和义务。
第三条情形变迁时，得订立补充协议。任何一方认为有必要，协商一致后，可订立补充条款。
协议分则
第四条甲方的基本权利和义务
（一）提供生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务配套设施的义务。配备相应的'医疗护理人员和服务人员，有完善的管理规章和服务流程，保障乙方生活环境舒适、洁净；
（二）根据体检情况，甲方确定乙方为：√自理老人、○介助老人、○介护老人，按照护理等级提供生活照料服务（详见护理及收费标准）。乙方身体状况发生变化时，甲方有权对乙方的居所进行调整。
（三）医疗护理的义务。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，甲方大夫有紧急处置权；如需送医院抢救，可拨打120救护车（费用由乙方或丙方负担），之后以适当的方式通知丙方或其他关系人。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。
（四）满足老人精神文化生活需要的义务。组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
（五）甲方不承租乙方法定监护人的责任。
（六）甲方不对乙方在院区外的行为负责。
（七）如电话联系不到丙方或乙的近亲属时，甲方可以特快或挂号信的方式联系，回执时间视为乙方或丙方已知道。
（八）对乙方提出的其他服务要求，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。
第五条乙方的基本权利和义务
（一）遵守规章，接受管理。入住前要如实提供老人的基本情况，包括脾气秉性、饮食爱好、生活习惯、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，损坏公物按价赔偿。外出要请假。
（二）遵医嘱。须按要求接受医疗护理及康复训练，在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。
（三）及时交纳费用。
（四）外出及返回时应进行登记。
（五）与同室老人其他老人和睦相处。
（六）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。
第六条丙方义务
（一）丙方应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。
（二）丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。
（三）丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
（四）丙方为乙方选用药品或可能影响乙方健康的其他物品，若委托甲方服务人员协助，应向甲方医生出具有效病历或医疗单位的证明，经甲方医生同意后方可使用。如乙方所需药品中断，甲方不负责向丙方催药，丙方应对乙方因此产生的后果负责。
（五）丙方如带乙方外出，应自觉进行登记，一切安全责任由丙方负责。
（六）丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。
（七）乙方和丙方的住址、联系电话、邮政编码变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。
第七条三方安全义务
（一）甲方建有来客探视登记制度，外人入内及离开时均需自觉登记。即使乙方亲自带入，仍应进行登记；
（二）在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在还期间的非他人故意伤害承担责任；
（三）未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
（四）乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
l、在房间内保管贵重物品；
2、会见可能有纠纷的客人；
3、认为自身安全受到他人威胁；
4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；
5、对于某种器材或设备的使用方法不明；
6、不顾甲方的劝告和警示。
7、其他应当向甲方说明的情况。
（五）甲方保持文体活动器材良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。
（六）甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与。甲方不承担由此产生的不良后果；
（七）甲方组织乙方查体，乙方拒不参加的，后果自负；
（八）乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；
（九）在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方。如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任。转诊期间视为假出院；
（十）乙方在甲方人住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。
（十一）甲方不承担不可抗力对乙方造成伤害的责任。
（十二）乙方身体状况发生变化时，应服从甲方对护理等级调整。如不服从安排视为自动出院，若因此发生意外，甲方不承担责任。
（十三）甲方不承担乙方因自身原因而引发的身体伤害。
第八条服务费用
乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：财务室。
（一）乙方需向甲方支付如下固定费用：
1、床位费每月元；
2、伙食费每月元；
3、护理费每月元；
4、交纳押金元；
5、冬季取暖费每月元；
6、电费（指自带家用电器并经同意者）元；
7、其他约定的服务收费计元。
8、每月交纳的费用，如乙方连续天以上不在院内就餐，餐费按天退还。床位费不予退还。
（二）固定费用按月收费须由乙方在费用发生内日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；
（三）乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；
（四）乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；
（五）乙方必须遵守甲方的各项收费规定和制度；
（六）在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：
1、医疗费用；
2、丧葬费用；
3、违乙方义务，造成自身或他人伤害或损失；
（七）丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。
协议附则
第九条单方协议解除
（一）以下情况下甲方可解除协议：
1、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；
2、发现乙方患传染病、精神病；
3、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，影响其他老人生活的；
4、乙方涉案刑事犯罪，损害社会公共利益；
5、未按时缴纳有关费用或赔偿金；
6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。
（二）如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；
（三）任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；
（四）合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；
（五）如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；
（六）合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《服务费用》一节发生的赔偿金。
第十条解决争议的办法
各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
第十一条其他条款
（－）协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；
（二）本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。
第十二条补充条款（不足可附页）
甲方：盖章）
委托人：
乙方：（入住老人本人签名）
姓名：
丙方（亲属或担保人签名）
姓名：
协议签订时间：_______年_______月_______日
养老协议书 篇3
被赡养人姓名＿＿
赡养人（及侵权第三人）姓名＿＿
被赡养人＿＿抚养赡养人＿＿二十年业已尽到抚养义务，并对赡养人疼爱有加无任何亏欠，现赡养人因不切实际的婚恋纠纷不服被赡养人管教，为自身一己私利，不顾家庭和睦和邻里劝告，严重伤害父母，业已侵犯了第三方被赡养人的合法权益，现自愿放弃在职工作并断绝与被赡养人的`父母关系，从此双方互不干涉。但其非法决定并不能免除其赡养父母的法定义务。为维护被赡养人的合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，现根据相关法律，经双方协商一致，由赡养人一次性赔付被赡养人以下赡养费用并自愿达成协议：
一：基本养老费《XX市城市居民人均消费性支出（XX）》
二：晚年租房费
三：必要的精神损失及消费性支出XX元
四：保险金费用XX元
五：晚年医疗保障器械费XX元
以上内容由赡养人一次性兑现，赡养权力人以后生老病死不得向赡养义务人提出任何要求。如无兑现赡养义务人不得以任何理由向赡养权力人主张任何权利。
被赡养人（父母）＿＿
赡养人（子女及侵权第三人）＿＿
证明人＿＿
证明人＿＿
＿年＿月＿日
此协议一执三份，双方签字盖章发生法律效力。
养老协议书 篇4
甲方： XXX敬老院
乙方：院民
丙方：
丁方：
为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循国家有关法律、法规等规定，经协商自愿签定本协议。
一、入院试住条件及试住期限
1、经甲方、丙方、丁方三方审核通过，符合国家法律、法规和政策规定的年满六十岁无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人的，或者其赡养人和扶养人确无赡养能力或者扶养能力的非精神病、传染性疾病患者的老年人。
2、为了保护各入住院名的权利，更好适应敬老院的生活，本协议约定从乙方入住到甲方敬老院至日起六个月为试住期。试住期满后，对于符合试住期条件的院民，另行签订正式的入住协议。
二、各方权利义务
（一）甲方的权利和义务
1、为乙方提供相应的居住生活、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、有完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应服务。
3、凡不适应新的生活环境要求回原居住地的或不能遵守甲方规章制度约束自己的院民，经劝导无效，而严重影响到甲方正常工作秩序的，甲方有权通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小组居住供养。
4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住。
5、乙方在入住期间患重大疾病，甲方有权利义务根据农村新型合作医疗制度为乙方办理相关手续。
6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“
人头”经费；②社会各界人士、社团组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社团组织、单位捐赠的款项物品。
7、乙方所在村组的耕地、经济林、牲畜由甲方协同丙方、丁方出租、出售，所得款项统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后的后事费用。不便动的贵重资产由丁方妥善保管，如寿材等。
8、乙方去世后要求回原居住地村组入葬的，为避免影响敬老院的正常工作及对其他院民造成不利影响，甲方有权要求丙方、丁方及乙方有关亲属在乙方死亡后5个小时内将遗体接走，否则甲方有权按照敬老院的规定处理遗体。甲方根据乙方遗嘱通知丙方、丁方接回原居住地入葬的，丧葬费用由丙方、丁方承担。
（二）、乙方的权利和义务
1、办理入住手续，签订入住协议。
2、服从甲方管理及敬老院的各项规章制度，积极参加甲方组织的各项义务劳动，外出须向管理人员请假。
3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守各项规章制度，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。
5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。
7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有决定本人遗物处置的权利。
8、乙方在外欠款均由乙方承担责任。
（三）、丙方、丁方的权利和义务
1、丙方、丁方有探视乙方的权利和义务。
2、办理乙方入住担保时，丙方、丁方须提供详细住址、
通讯电话及村民小组证明等资料。
3、同意乙方去逝后回村安葬，并承担相应费用，乙方在本院去世，在接到甲方通知后，应在院民死亡后5小时内将遗体接走，并按照乙方遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成费用、责任，均由丙方、丁方全部承担。
4、乙方不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的或不能遵守甲方规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的，接到甲方通知，应及时由丙方、丁方接回原居住地村民小组居住供养。
三、各方安全义务
（一）、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；
（二）、乙方的'房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；
（三）、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；
(四)、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
(五)、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
1．在房间内保管贵重物品；
2．会见可能有纠纷的客人；
3．认为自身安全受到他人威胁；
4．对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；
5．服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；
6．对于某种器材或设备的使用方法不明；
7．院民之间如果发生冲突、打架事件造成的损害，由院民自行承担；
(六)、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。
(七)、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务。
（八）、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；
（九）、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；
（十）、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方、丁方及乙方的亲属，丙方、丁方及乙方亲属应积极配合治疗，办理有关手续。对于有亲属的院民，由亲属出面在医院的相关告知书上签字，如果亲属拒绝配合或者拒绝签字的，则由甲方工作人员代签，如因医疗行为发生意外或者其他损害，与甲方无关。(院民有亲属的，应当签订一份《代签院民住院文件委托书》 )
(十一)、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
养老协议书 篇5
甲方：_________
乙方：_________
根据“_________”发展慈善公益事业，救助社会弱势群体的宗旨，在对于社会中的弱势人群提供援助和救济，具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院收养、养老事宜，经充分协商，达成协议：
一、甲方同意接收乙方老人入院收养。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。
二、乙方同意甲方提出的收费标准和办法，按时交付各项费用;收费标准调整时，则按调整后的标准交付费用。
三、老人入院或出院以自愿原则办理，甲方有权根据老人的生活自理能力、健康状况，安排调整老人住房。如有生活、医疗和思想问题。乙方需派员协助解决。
四、为确保老人住院期间的安全特作如下规定：
1.老人住院期间需遵守院内一切规定，避免携带贵重物品，及大件不易存放物品。
2.老人院实行规范化管理，食堂供应三餐，收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器，以防意外。
3.老人外出需按规定办理请假手续，未经请假私自离院发生走失及其它意外，由当事人负责。
4.住院期间，老人间如发生争执、吵闹，家属或送养单位及机构有责任配合我院对老人进行说服，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍，而发生打架、伤害他人、寻短见等意外，责任由当事人负责。
五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医，所需费用(包括陪人费、交通费)均由乙方负担(三无老人除外)。老人住院期间，住院费、护理费、门诊医药费需在下月15号之前交齐，不得借故拖延。超过30天未交，每天加收所欠款额1%的'滞纳金。超过3个月不交费，甲方有权按乙方违约处理，除将老人送回乙方处外，保留起诉的权利。住院老人经请假离院，本院免收离院期间的护理费和伙食费(床位费照收)
六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者，为维护院内其它老人的权益，甲方有权要求乙方办理退院，乙方不得拒绝。
七、住院期间，老人的一切财物由老人处理(三无老人见备注)，如遇以下情况，可按以下规定办理。
1.亲属如要求领取老人财物，需经老人本人同意，并征得区内管理人员认可，方能有效;如遇老痴呆或神志不清时，一切财物由法定供养人酌情处理。
2.家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时，须征得本区管理人员的同意。
3.老人后事按乙方后事留言办理，老人的遗物、遗款，乙方需在30天内办理认领物续，逾期甲方按捐助处理。
八、备注
1.老人在老人院养期间，若老人逝世，将遗体送：_________殡仪馆，防腐_________天，所有费用由_________负责。
2.老人生前一切财产及遗物，同意由全权处理。
九、乙方的有关人员的通讯地址及电话
姓名：_________
关系：_________
通讯地址及电话：_________
法定供养人(单位、送养机构)：_________
其它亲属：_________
乙方有关人员的通讯地址及电话若有变动，须及时通知甲方更正，否则由此产生的一切后果，由乙方承担。
本协议一式两份，由(甲方)_________市爱心之家志愿者协会，(乙方)_________老人送养机构、单位或家属各持一份，经双方签字后生效，并共同遵照执行。
本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。
甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________
负责人(签字)：_______负责人(签字)：_______
家属代表(签字)：_____
老人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________签订地点：_____________
养老协议书 篇6
甲方（养老服务机构）：
法定代表人：
地址：
电话：
邮编：
乙方（入住老人）姓名：性别：出生年月：
身份证号：
家庭住址：
丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）
丙方为个人的，填写：
姓名：性别：身份证号：
与乙方关系：
住址：
工作单位：
办公地址：邮政编码：
通讯地址：邮政编码：
办公电话：家庭电话：
手机号：
丙方为单位的，填写：
单位名称：
法定代表人（或负责人）：
通讯地址：邮政编码：
联系人：手机号：
办公电话：
鉴于：
1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；
2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的（养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；
3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长；
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。
为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。
第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序：
（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件3.该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、等）。
该体检报告作为本合同附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。
（3）自理能力测评
甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：
①生活自理的老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人。
乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。
（4）填写《入住登记表》（作为本合同附件5）。
第二条服务地点及服务设施
1、甲方提供养老服务的地点为：北京市（明确到养老院的具体门牌号）。
2、乙方选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：
①单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）
3、乙方选择的具体房间为：.
乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方、丙方书面确认是否调整。
4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件6房间设施设备表、附件7公共设施设备表。
第三条服务项目及质量标准
1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围作为本合同附件8.
2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目见本合同附件9.
3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变
更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。
4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。
第四条体检
甲方每年组织乙方进行次体检，并将体检结果告知乙方。体检费用由乙方负担，丙方负连带责任。
如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方承担，丙方承担连带责任。
乙方应配合甲方安排的体检。
第五条收费
1、养老服务费用
（1）甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件11.
（2）根据本合同第三条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元，计每年元。该费用包括、、、费（根据服务项目列举每个项目的收费）。
（3）如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向乙方提供《个人费用明细表》，乙方应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到《个人费用明细表》后____日内提出，甲方应作出书面说明。
（4）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。
（5）上述养老服务费的支付时间为.
2、押金（如甲方不要求，则无需填写）：
押金分为入住押金和医疗备用金两部分。
（1）乙方应于签约时交纳相当于个月养老服务费的费用计
元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。
（2）乙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金元，用于乙方突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。
（3）合同期限内押金不足元，甲方应书面通知乙方，乙方应在接到通知之日起____日内补足。
（4）入住押金和医疗备用金不计利息（若计息则注明计息标准），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还乙方。
第六条甲方的权利、义务
1、甲方的权利
（1）按照本合同约定收取相关费用；
（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；
（3）在征询乙方的意见后，制订、修改管理制度；
（4）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；
（5）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。
2、甲方的义务
（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；
（2）按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行；
（3）按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务；
（4）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；
（5）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；
（6）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；
（7）为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有权部门（公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要）提供查阅、允许复制外，不得对外透露；
（8）允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；
（9）在乙方无力支付养老服务费用、丙方不能及时承担担保责任时，依法妥善安置乙方；
（10）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。
第七条乙方的权利、义务
1、乙方的权利
（1）按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；
（2）对甲方的服务有批评建议的权利；
（3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；
（4）有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换；
（5）在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足；
（6）有参加社会活动的自由和权利；
（7）在入住期间依法享有人身自由；
（8）享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害；
（9）有权提前十日通知甲方解除本合同；
（10）在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。
2、乙方的义务
（1）入住前要根据本合同要求的内容如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；
（2）入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施；
（3）与其他入住老人和谐相处；
（4）在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗；
（5）按照约定的时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。
第八条丙方的权利、义务
1、丙方的权利
（1）对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权；
（2）有权查阅复制乙方在甲方的档案资料；
（3）遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；
（4）对乙方有探视权；
（5）经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方向甲方主张权利。
2、丙方的义务
（1）入住前如实向甲方陈述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等基本情况；
（2）应经常与乙方进行沟通，保持联络，满足乙方的精神需求；至少每月探视乙方次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方；
（3）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方；
（4）丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；
（5）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。
第九条特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇丙方不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。如果丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。
（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。
2、乙方去世的善后服务及相关费用的承担
（1）本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后处理并承担相关费用。
（2）甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，丙方应向甲方交纳善后服务费元。
（3）发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担。
3、甲方与丙方联系中断
（1）因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。
（2）如果在丙方联系中断的情况下出现丙方应承担保证责任的情形，则甲方有权起诉丙方，丙方应负担由此产生的一切费用，包括但不限于乙方拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼费用、甲方聘请律师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。
4、特殊情形责任的负担
（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。
（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。
（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。
5、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。
第十条合同的变更和解除
1、合同的变更
（1）根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目方案的建议，并以书面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方应对新的方案和收费金额进行确认，如有异议应以书面形式回复。如乙方或丙方收到甲方变更护理方案的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整服务项目将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权根据乙方的健康状况调整服务项目或提出解除合同。若乙方接受甲方调整后的养老服务，乙方和丙方有义务支付调整后的养老服务费用。乙方和丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合同并对已提供的服务按照调整后的收费标准收取服务费。
（2）当与甲方日常管理、服务直接相关的食品或人工的市场价格上涨时（以国家统计局公布的数据为准，食品价格同比上涨超过%，居民消费价格指数CPI同比上涨超过%），甲方有权在该上涨幅度内适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前____日以书面形式通知乙方及丙方。
乙方不同意价格调整的，可在收到通知后____日内以书面形式提出解除合同；乙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的'，甲方有权解除合同。这两种情况下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承担违约责任。
如果乙方收到通知后____日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。
2、合同的解除
下列情况下，可以解除本合同：
（1）甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除合同。
（2）如果乙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老服务机构。如果乙方在甲方发出解除合同通知后____日内仍不搬出所在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，乙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用外，还应负担由此产生的诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等。丙方承担连带责任。
（3）乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除本合同。
（4）发生不可抗力或甲方破产等情况，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方或丙方住所。
（5）乙方因疾病住医院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除合同，此种情况下，乙方可解除本合同，无需承担提前解除合同的违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳、、等费用。
（6）因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以解除合同。
（7）乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，无须承担违约责任。甲方应在十日内结清款项，退回押金（如有）。
第十一条违约责任
1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。
2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收费标准；由此造成乙方人身或财产损失的，还应当赔偿乙方实际损失。
3、甲方具有资质的服务人员的配备比例不符合规定或提供的服务不合格，经乙方或丙方提出，甲方不及时更换或改进服务达到合格的，乙方或经乙方书面授权后丙方有权解除合同，并要求甲方减少不合格服务部分的收费，由此造成乙方人身或财产损失的，还应承担赔偿责任。
4、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严，造成乙方精神损害的，应承担赔偿责任。
5、甲方或其工作人员侵害乙方及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方和丙方有权要求甲方改正，并承担乙方和丙方因行使知情权发生的所有费用，造成乙、丙方损失的，还应赔偿损失。
6、乙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约责任，具体为：每逾期一日承担应付款额万分之的违约金。
7、乙方违反甲方制定的各项规章制度，包括但不限于违反禁止房内吸烟的规定、不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身伤害的，由乙方自行承担全部后果；由此造成甲方或第三人（包括但不限于其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担相应法律责任，丙方对此承担连带责任。
8、非因不可抗力因素和乙方过错或者不符合本合同约定的解除合同的条件，甲方提前解除合同的，应向乙方支付违约金，违约金的具体标准为：.
第十二条免责条款
因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承担解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，根据乙方的意愿选择按下列方式妥善安置乙方：协助将乙方转至其他养老机构或送回乙方或丙方住所。
第十三条合同期限
经协商，确定本合同期限为年（月），从________年____月____日起至________年____月____日止。
第十四条合同期满的处理
1、合同期满前30天，乙方可申请续订合同。
2、如果乙方在合同期满前不提出续订合同的申请，乙方应于合同到期日办理出院手续，搬离甲方，并结清所有费用。
3、合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出甲方，则本合同变更为无固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。
若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有权书面通知乙方、丙方解除合同，要求丙方将乙方从甲方接出。如果丙方在甲方发出解除合同通知后____日内仍不接出乙方，则按照本合同第十条规定的合同的解除程序（2）办理。
第十五条通知
在本合同中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。
因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通知的一方发出的文件无法送达，则视为文件已经送达。
一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经送达。
乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应直接将书面通知交付乙方才视为通知或送达了乙方。
第十六条纠纷的解决方式及管辖
因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。
第十七条合同附件
1、加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件
2、乙方、丙方（个人）身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件
3、乙方及丙方签字的对乙方《健康状况陈述书》及《入住登记表》
4、二级甲等以上医院出具的《体检报告》（体检时间在一个月以内）。
5、《入住登记表》
6、房间设施设备表
7、公共设施设备表
8、甲方服务范围表
（甲方应根据《养老服务机构服务质量规范》，填写具体服务项目，如个人生活照料服务包括：协助洗脸、刷牙、理发等等。）
9、乙方选择的服务项目
10、《养老服务机构服务质量规范》
11、甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准
12、《北京市×××养老院入住须知》及甲方制定的规章制度作为本合同附件。
13、甲乙丙三方签字盖章的《补充协议》。
第十八条未尽事宜
本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议将作为本合同附件。
第十九条生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。
甲方：（公章）
法定代表人（签字）：
日期：
乙方（签字、盖章或者按手印）：
日期：
丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。
（签字或者盖章）：
日期：