解除劳动关系协议书15篇
在日常生活和工作中,我们都跟协议有着直接或间接的联系,签订协议是提高经济效益的手段。拟起协议来就毫无头绪?下面是小编帮大家整理的解除劳动关系协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

解除劳动关系协议书1
甲 方:****公司
乙 方:**
鉴于乙方已于20xx年5月14日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务,甲方已同意乙方的辞职申请,现经协商一致,甲、乙双方同意解除劳动关系,并达成如下协议:
一、本协议签订之日起解除双方的劳动关系,双方的权利义务随之终止;
二、由于乙方主动要求解除劳动关系,依照法律规定甲方不必支付经济补偿金;三、甲方自本协议签订之日起不再为乙方支付任何社会保险金费用;
四、本协议签订之日时,双方已经结清所有关于集资、借款、工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务,双方已经没有任何的经济关系。双方共同确认:双方都已将所有的经济凭证进行了交接,自本协议签订之日起任何一方持有对方的有关经济凭证都视为凭证内容已经进行过交接处理,经济凭证不再有效; 双方共同承诺:任何一方不得以任何理由、借口要求对方承担经济责任;
五、鉴于乙方曾经是甲方的高级管理人员,乙方同意并授权甲方在任何报纸、报刊刊登如下内容的声明:“**自20xx年5月14日起不再担任我公司的`任何职务,其一切活动自20xx年5月14日起与****公司无任何关系”;
六、乙方离职后不得利用在甲方获取的商业秘密(包括但不限于经营方式、客户名单)从事有损甲方名誉或利益的行为;
七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)后生效;
八、本协议一式四份,甲、乙双方各执两份。
甲方(盖章): 乙方(签字或盖章):
负责人:
年 月 日 年 月 日
解除劳动关系协议书2
法定代表人:
乙方姓名:
性别:
民族:
生于:年月日
住址:
身份证号码:
甲、乙双方依照《劳动法》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的'原则,经过充分协商,就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下,并承诺共同遵守:
一、经甲、乙双方当事人协商一致,从年月日起解除双方的劳动关系。
二、在互谅互让的基础上,经双方协商一致由甲方给予乙方一次性经济补偿金,共计人民币元(大写)。
三、经济补偿金在本协议签订后三日内由甲方一次性支付给乙方。
四、本协议签订后,甲、乙双方的权利义务即行终止,乙方不得再要求甲方承担任何费用和责任。
五、甲、乙双方应遵守本协议之约定,否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。
六、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。
甲方:
法定代表人或代理人签字:
乙方签字:
签订日期:年月日
解除劳动关系协议书3
甲方:____________
地址:________
法定代表人:________
乙方:____,女,_______年___月____日出生
身份证号:________
乙方系甲方公司员工,现双方在平等、自愿的基础上,经友好协商,就解除劳动关系事宜,达成如下协议:
1.双方协商一致自___年___月____日起双方解除劳动关系。
2.甲乙双方同意:甲方除全额支付乙方月份工资外(按实际工作天数计算),应向乙方一次性支付补偿金元,(包括但不限于经济补偿金、竞业限制补偿费等各种补偿金)。
3.双方确认:双方不存在其他劳动争议及债权债务关系。
4.甲方的权利和义务
(1)甲方应当在___年___月____日全额支付乙方年月份工资元;
(2)甲方应当在乙方办理交接手续完毕时支付上述一次性经济补偿金元。
1.甲方未在上述期限内支付工资或补偿金,每逾期一日,应向乙方加付未支付部分万分之二的违约金。
5.乙方的'权利和义务:
(1)乙方应当在___年___月____日至___年___月____日期间办理离职手续。
1.若乙方未在上述规定期限内办理离职手续,应向甲方支付5000元违约金,该违约金不足以弥补因此给甲方造成损失的,乙方应当负责赔偿。甲方有权优先从应当支付给乙方的工资或补偿金中扣除。因甲方的原因导致乙方不能在上述期限内办理离职手续的除外。
(2)商业秘密
1.乙方应保守甲方的商业秘密和与知识产权相关的保密事项(包括但不限于电子与文书资料、人事或财务数据,营业、采购等相关数据)。乙方不得以任何方式将甲方保密信息公开或向任何第三者披露。乙方违反保密义务,给甲方造成损失的,应当赔偿甲方因此所造成的全部损失。
(3)竞业限制:乙方在解除劳动关系2年内不得在与甲方生产、经营同类产品或者提供同类服务的其它企业任职;不得自营或与他人合营与甲方经营的同类产品或者提供同类服务(包括但不限于等)。
1.乙方违反本规定,给甲方造成损失的,应当承担损害赔偿责任的。
6.本协议履行完毕后,任何一方不得以任何理由向另一方提起诉讼、仲裁或投诉。
7.本协议在双方盖章或签字之日生效。
8.本协议一式两份,各执一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):____
乙方(签字):____
授权代表:____
___年___月____日
___年___月____日
解除劳动关系协议书4
甲方:xx有限公司
乙方:姓名__________ 性别________ 年龄________ 身份证号__________________________ 甲乙双方在平等、自愿的基础上就双方之间解除劳动关系相关事宜协商达成如下协议:
1、甲乙双方于_____年_____月_____日签订为期_____年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。
2、双方同意自本协议签字之日终止劳动合同关系。
3、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方在职期间对应工资。
4、甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、生育保险金、工伤保险金、失业保险金)至_____年_____月_____日止。
5、由于甲方或乙方(包括甲、乙双方)原因导致甲方在劳动合同关系存续期间未能为乙方支付各种社会保险的,甲方同意按照乙方工作年限向乙方支付补偿款,乙方同意并认可补偿金额及标准。
6、本协议签订后双方的权利义务随之终止,甲、乙双方之间就劳动关系相关事宜,不再存在任何纠纷。乙方就劳动关系解除及社会保险相关事宜不得再向甲方主张权利。
7、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的`证明并办理相关离职手续。
8、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得做出有损公司名誉或利益之行为,否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。
9、乙方自愿放弃其它所有诉求。
10、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。
甲方:xx有限公司
乙方:
授权代表:
年 月 日
补充协议
本协议生效后,双方劳动合同已实际解除。合同解除后,乙方要求甲方代为乙方交纳保险(时间期限壹年),甲方表示同意。乙方于本合同生效后三日内交付其个人六个月的保险费给甲方(以实际收款为准),甲方负责按月代缴。六个月后乙方若继续要求甲方代缴,应于到期的六个月,提前一个月交纳后六个月个人保险。乙方若不预交,甲方将及时停止代为乙方交纳保险费。
解除劳动关系协议书5
甲方:
乙方:
本单位起始工作年限:
甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同,合同期至
____年____月____日,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本协议如下:
第一条(方)因原因,要求提前解除与(方)的劳动合同。经协商,双方同意自____年____月____日起解除双方的劳动合同,双方的.权利义务随之终止。
第二条甲方在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括但不限于工资、经济补偿金、代通知金等所有费用等共计¥元(大写:人民币)。
第三条社保、公积金缴交至年月止。
第四条乙方妥善办理完毕工作移交手续后,甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;
第五条乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
第六条乙方自愿放弃其他所有诉求。
第七条本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。
第八条本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):
乙方(签字):
法定代表人:
____年____月____日
____年____月____日
解除劳动关系协议书6
甲方:
(以下简称甲方)
乙方:
(以下简称乙方)
根据《中华人民共和国劳动法》有关规定和城区供电所(20 )第08号文件精神,经乙方本人申请,自愿与甲方有偿解除劳动用工合同关系,接受企业一次性经济补偿,为明确双方权利义务关系,经双方协商一致,达成如下协议:
一、一次性经济补偿费用的计算
乙方同意在与甲方解除劳动关系时,按公司改制企业职工一次性安置标准938元/年计算经济补偿金:医疗费一次性补贴按每年40元计算。
二、工龄计算:
乙方在甲方的`工龄计算从20 年9月1日至20 年5月1日止,共计7年零8个月。
三、解除劳动关系时间:
甲乙双方自20 年5月1日起解除双方的劳动关系。
四、协议事项:
1、甲方与乙方一致同意解除劳动合同关系,甲方依照上述计算方式对乙方给予一次性经济补偿费和医疗补偿金15322.00元。
2、甲方与乙方解除劳动关系后,双方原有的劳动合同权利义务关系即行终止。甲方给乙方支付一次性经济补偿费后,不再支付乙方其他补偿费用。
五、其他:
1、本协议经甲乙双方签字即行生效,具有法律约束力。
2、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,报劳动部门和组织各存一份。涂改或未经合法授权代签无效。
甲方(盖章)
乙方(签字)
法定代表人(签章)
年 月 日 年 月 日
解除劳动关系协议书7
甲方:
乙方:
乙方系甲方公司员工,现双方在平等、自愿的基础上,经友好协商,就解除劳动关系事宜,达成如下协议:
1.双方协商一致自 20xx年 月 日起双方解除劳动关系。
2.甲乙双方同意:甲方除全额支付乙方 月份工资外(按实际工作天数计算),应向乙方一次性支付补偿金 元,(包括但不限于经济补偿金、竞业限制补偿费等各种补偿金)。
3.双方确认:双方不存在其他劳动争议及债权债务关系。
4.甲方的权利和义务
(1)甲方应当在xx年xx月xx日全额支付乙方xx年xx月xx日份工资 元;
(2)甲方应当在乙方办理交接手续完毕时支付上述一次性经济补偿金 元。
甲方未在上述期限内支付工资或补偿金,每逾期一日,应向乙方加付未支付部分万分之二的违约金。
5.乙方的权利和义务:
(1)乙方应当在xx年xx月xx日至xx年xx月xx日期间办理离职手续。
若乙方未在上述规定期限内办理离职手续,应向甲方支付5000元违约金,该违约金不足以弥补因此给甲方造成损失的,乙方应当负责赔偿。甲方有权优先从应当支付给乙方的工资或补偿金中扣除。因甲方的原因导致乙方不能在上述期限内办理离职手续的除外。
(2)商业秘密
乙方应保守甲方的'商业秘密和与知识产权相关的'保密事项(包括但不限于电子与文书资料、人事或财务数据,营业、采购等相关数据)。乙方不得以任何方式将甲方保密信息公开或向任何第三者披露。乙方违反保密义务,给甲方造成损失的,应当赔偿甲方因此所造成的全部损失。
(3)竞业限制:乙方在解除劳动关系2年内不得在与甲方生产、经营同类产品或者提供同类服务的其它企业任职;不得自营或与他人合营与甲方经营的同类产品或者提供同类服务(包括但不限于 等)。
乙方违反本规定,给甲方造成损失的,应当承担损害赔偿责任的。
6.本协议履行完毕后,任何一方不得以任何理由向另一方提起诉讼、仲裁或投诉。
7.本协议在双方盖章或签字之日生效。
8.本协议一式两份,各执一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):
____年______月______日
乙方(签字):
____年______月______日
解除劳动关系协议书8
甲方(用人单位):
住(所)地:
乙方(员工):,性别: 男 ,民族:汉,年月
身份证号码: ,户籍地址:
所在部门: 船舶管理部职务: 船东代表 劳动合约终止日期: ________年________月________日
甲、乙双方依照《劳动合同法》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,经过充分协商,就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下,并承诺共同遵守:
一、乙方因合同到期与公司解除劳动关系,甲、乙双方同意从________年________月________日起解除双方的.劳动关系。
二、乙方确认:在签订本协议前,甲方已依法支付乙方工资等一切待遇。
三、本协议签订后,甲、乙双方之间的劳动权利义务即行终止,甲、乙双方不得再追究对方任何责任,乙方承诺离职后遵守职业道德,自觉保守甲方商业机密。否则,甲方有权向乙方主张支付一个月工资标准的补偿金或乙方有权向甲方主张相当于上述补偿金的违约金。
四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,均具有同等法律效力。
五、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后生效。
(以下无正文)
甲方: 乙方:
代表签字:(签字并按指模)
签订日期: ____年____月____日
附:乙方身份证复印件一份
解除劳动关系协议书9
甲方:
法定代表人:
乙方:xxx,男,xx岁,身份证号码:
住所:
20xx年xx月xx日xxx在工作不慎滑倒致右足受伤,20xx年xx月xx日认定为工伤,20xx年xx月xx日鉴定为xx级伤残。现乙方提出解除劳动合同,要求甲方支付工伤待遇,经双方友好协商,达成以下协议:
1、本协议所达成的.以下条款内容均为双方真实意思表示,以后不再反悔。
2、除甲方已支付的医疗费等费用外,甲方同意支付乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费及陪护费等共计人民币: (小写: )
3、该款项甲方在20xx年 月 日前一次性付给乙方。该款项支付后,社保基金补偿的相关款项归甲方。
4、双方自本协议签字之日起解除劳动关系,上诉款项支付后终止工伤保险关系,乙方不再要求甲方承担可能发生的工伤后续费用以及由此而引起的其他费用。
5、乙方已知晓工伤待遇相关规定,自愿放弃其他赔偿请求,本协议履行后本事故一次性终结,甲乙双方无再纠葛,互不主张任何权利。
6、本协议一式三份,双方签字盖章后生效,甲乙双方见证方各执一份。
乙方: 甲方:签字(盖章) 签字(盖章)
年 月 日 年 月 日
解除劳动关系协议书10
甲方:____________(以下称“甲方”)
通讯地址:____________
法定代表人或委托代理人:____________
乙方(员工):____________(以下称“乙方”)
身份证号码:____________
家庭地址:____________
户籍地址:____________
联系方式:____________
按照《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定及《解决方案》,经乙方书面提出自动解除劳动关系,双方本着平等、自愿、协商一致的原则,达成以下协议:
第一条 甲乙双方因公司客观情况发生变化,经乙方书面提出自动解除劳动关系,
双方协商一致,劳动合同予以解除。
第二条 甲乙双方确认,乙方进入甲方工作年限为年。
第三条经济补偿标准及支付方式
1、甲乙双方协商解除劳动关系,双方确认支付经济补偿金的总额为____________(该总额已包含经济补偿金及劳动关系存续期间未了事宜的所有结算费用,双方认可)。
2、双方对未了事宜确认的.处理方式:
a、加班:____________
b、年假:____________
3、签订本协议之日后,甲方于____年____月____日依约支付补偿金及相关费用。
3、甲方清算补偿金以银行转帐方式向乙方以下帐户支付:
帐户名称:____________开户银行:____________银行帐号:____________。
第四条 双方的权利与义务
1、甲方应依约定期限及时向乙方支付补偿金及相关费用;
2、甲方协助乙方办理社会保险关系转移等与劳动关系解除相关的手续;
3、乙方应返还所有权或使用权归属甲方的所有物品;
4、乙方确认双方劳动关系履行时的权利义务从协议签订之日起即行终止并无任何未了事宜,确认对工作期间的工资及加班费用支付已结清并无任何异议。双方确认对协商解除的经济补偿金、协商解除劳动关系程序及结果均无任何异议,保证不再提出任何仲裁和诉讼请求;
5、本协议中甲乙任何一方不履行相应义务的,向守约方承担违约责任,守约方可要求违约方对实际损失予以赔偿。
第五条 其他
1、甲乙双方从签订之日生效,劳动关系同时终止。
2、本协议一式三份,甲方执一份,乙方执一份,新股东方执一份。
3、为保障甲乙双方及新股东方三方利益,新股东方作为本协议的见证人。
甲方:____________(盖章)乙方:____________(签字)
法定代表人或委托代理人:____________(签字)
新股东方见证:____________
____年____月____日
解除劳动关系协议书11
甲方:
乙方:
根据鄂交办〔____〕57号《关于进一步深化全省公路行业改革的.若干意见》文件精神,天门市公路管理局实行全员身份置换。甲方与乙方解除劳动关系,经甲乙双方协商一致,签定本协议。
一、乙方系甲方正式职工,于年月参加工作,工龄计算到20xx年三月三十一日止,有效工龄为年。
二、甲方按《天门市公路管理局改革实施方案》(经天门市公路局第一届四次职代会通过、并报天门市人民政府审核同意)中的有关规定支付乙方一次性经济补偿置换金____元。(____元)。
三、甲方与乙方解除劳动生产关系后,乙方转入改制后的天门市交通工程公司为企业人,其经济偿置换金作为股金投入到改制后的天门市交通工程公司,按照股份份额享受权力,承担义务。
四、四方负责为乙方按规定缴纳养老保险金、医疗保险金和住房公积金至____年三月。
五、乙方同四方解除劳动关系后,甲方将乙方的人事档案转至天门市人才交流中心代为管理,实行人事代理,人事代理有关费用由乙方重新聘用单位承担,以后如乙方被解雇,人事代理有关费用由乙方自行负担。
六、本协议一式四份,双方签字后生效。一份交职工本人,一份由单位留存,一份交上级行政主管部门,一份交市人事争议仲裁部门备案。
甲方(盖章):
法人代表:
_____年_____月_____日
乙方(签字):
鉴证部门(盖章):
_____年_____月_____日
解除劳动关系协议书12
甲方:________
乙方:________
鉴于乙方已于________年____月____日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务,甲方已同意乙方的辞职申请,现经协商一致,甲、乙双方同意解除劳动关系,并达成如下协议:
一、本协议签订之日起解除双方的劳动关系,双方的权利义务随之终止;
二、由于乙方主动要求解除劳动关系,依照法律规定甲方不必支付经济补偿金;
三、甲方自本协议签订之日起不再为乙方支付任何社会保险金费用;
四、本协议签订之日时,双方已经结清所有关于集资、借款、工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务,双方已经没有任何的经济关系。双方共同确认:双方都已将所有的经济凭证进行了交接,自本协议签订之日起任何一方持有对方的有关经济凭证都视为凭证内容已经进行过交接处理,经济凭证不再有效;双方共同承诺:任何一方不得以任何理由、借口要求对方承担经济责任;
五、鉴于乙方曾经是甲方的高级管理人员,乙方同意并授权甲方在任何报纸、报刊刊登如下内容的声明:“xx自________年____月____日起不再担任我公司的`任何职务,其一切活动自________年____月____日起与xxxx公司无任何关系”;
六、乙方离职后不得利用在甲方获取的商业秘密(包括但不限于经营方式、客户名单)从事有损甲方名誉或利益的行为;
七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)后生效;
八、本协议一式四份,甲、乙双方各执两份。
甲方(盖章):
乙方(签字或盖章):
负责人:
________年____月____日 ________年____月____日
解除劳动关系协议书13
甲方:_______(以下简称甲方)
乙方:_______(以下简称乙方)
根据《中华人民共和国劳动法》有关规定和城区供电所(_______)第_______号文件精神,经乙方本人申请,自愿与甲方有偿解除劳动用工合同关系,接受企业一次性经济补偿,为明确双方权利义务关系,经双方协商一致,达成如下协议:
一、一次性经济补偿费用的计算
乙方同意在与甲方解除劳动关系时,按公司改制企业职工一次性安置标准_______元/年计算经济补偿金:医疗费一次性补贴按每年_______元计算。
二、工龄计算:
乙方在甲方的工龄计算从_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止,共计_______年_______个月。
三、解除劳动关系时间:
甲乙双方自_______年_______月_______日起解除双方的'劳动关系。
四、协议事项:
1、甲方与乙方一致同意解除劳动合同关系,甲方依照上述计算方式对乙方给予一次性经济补偿费和医疗补偿金_______元。
2、甲方与乙方解除劳动关系后,双方原有的劳动合同权利义务关系即行终止。甲方给乙方支付一次性经济补偿费后,不再支付乙方其他补偿费用。
五、其他:
1、本协议经甲乙双方签字即行生效,具有法律约束力。
2、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,报劳动部门和组织各存一份。涂改或未经合法授权代签无效。
甲方:_______(盖章)乙方:(_______签字)
法定代表人:_______(签章)
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
解除劳动关系协议书14
甲方:
乙方:
甲乙双方于____年____月____日签订为期____年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本协议如下:
1、自____年____月____日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;
2、乙方____结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放____时间。乙方奖金为元,差旅费、交通费、手机费等费用合计__元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次____支付给乙方。
3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计__________元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次____支付给乙方。
4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至__年__月__日止。
5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的____并办理相关退工手续;
6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
7、乙方应为所掌握的'甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金__元。
8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。
9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。
此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。
甲方(盖章):
法定代表人或授权委托人(签字或签章):
____年____月____日
乙方(签字或盖章):
____年____月____日
解除劳动关系协议书15
甲方:(公司)
乙方:(员工)
乙方身份证号:
_____年_____月_____日应聘进入甲方公司任___________一职;于_____年_____月_____日时,甲方与乙方协商一致,解除劳动关系,就甲方按照乙方工龄支付乙方经济补偿金一事上,现甲、乙双方基于平等、自愿的立场上,双方协商一致,达成协议如下:
甲方同意支付乙方经济补偿金,同时自本协议生效之日起,甲方应于_____年_____月_____日前,支付乙方因甲、乙双方协商一致,解除劳动、保险关系的`经济补偿金。
甲、乙双方同意,由甲方一次性支付乙方经济补偿金待遇;一次性经济补偿金共计人民币¥__________元整,从乙方签领该款时起,甲、乙双方解除劳动合同,终结劳动、保险关系。
乙方在签领上述一次性经济补偿金待遇以后,甲、乙双方解除劳动合同,终结劳动、保险关系;乙方同意不再以任何理由,向甲方提出因甲方违反劳动合同的经济补偿金要求及法律诉讼。
本协议经双方签字或盖章后生效,同时乙方确认甲方已结清乙方的所有工资及加班费。本协议一式三份,甲、乙双方各一份,劳动部门备存一份。
甲方:
乙方:(指印)
_____年_____月_____日